NOM :						PRENOM :
ADRESSE 1 :
ADRESSE 2 :
Tél. :
CODE POSTAL :				VILLE :
PAYS :

Droits d'inscription
-
Médecin :		DES/DIS/Etudiant/Sage-femme
Totalité du congrès :		Totalité du congrès :
Avant le 30.10.2008 :	300 euros	Avant le 30.10.2008 :	150 euros
Après le 30.10.2008 :	380 euros	Après le 30.10.2008 :	200 euros
1 jour de congrès :		1 jour de congrès :
Avant le 30.10.2008 :	150 euros	Avant le 30.10.2008 :	100 euros
Après le 30.10.2008 :	200 euros	Après le 30.10.2008 :	130 euros
Précisez le jour : Jeudi  27 novembre 2008		Précisez le jour : Jeudi  27 novembre 2008
Vendredi 28 novembre 2008		Vendredi  28 novembre 2008
Samedi 29 novembre 2008		Samedi 29 novembre 2008

Réglement

Je souhaite vous régler : Par chèque à l'ordre de Performances Médicales. Par carte bancaire (VISA uniquement) N° : Cryptogramme : Expirant fin : Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre 2008 2009 2010 2011 2012

Transport
Je souhaite un formulaire de réduction SNCF.	Je souhaite un formulaire de réduction Air France.