Revue de presse 2004


 
 

Réalités en Gynécologie-Obstétrique a analysé pour vous :


Vaccination anti-HPV
Harper DM, Franco EL, Wheeler C, Ferris DG et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women : a randomised controlled trial. Lancet, 2004 ; 364 : 1 757-65.

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Prévention des adhérences postopératoires
Ouahba J, Madelenat P, Poncelet C. Transient abdominal ovariopexy for adhesion prevention in patient who underwent surgery for severe pelvic endometriosis. Fertil Steril, 2004 ; 82 : 1 407-11.

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Morbidité maternelle des grossesses multiples
Walker MC, Murphy KE, Pan S, Yang Q, Wen SW. Adverse maternal outcomes in multifetal pregnancies. BJOG, 2004 ; 11 : 1 294-6.

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Devenir des enfants de très petit poids à haut risque : âge gestationnel < 26 SA, poids de naissance < 750 g, APGAR < 3 à 1 minute
Shankaran S, Johnson Y, Langer JC. Outcome of extremely-low-birth-weight infants at highest risk : Gestational age 24 weeks, birth weight 750 g, and 1-minute Apgar 3. Am J Obstet Gynecol, 2004 ; *191 : 1 084-91

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Effets sur le devenir néonatal des enfants de très petit poids du délai entre l'administration des corticoïdes en anténatal et l'accouchement
Sehdev HM, Abbasi S, Robertson P. The effects of the time interval from antenatal corticosteroid exposure to delivery on neonatal outcome of very low birth weight infants. Am J Obstet Gynecol, 2004 ; 191 : 1 409-13.

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Histoire naturelle des lésions de CIN1 chez les patientes HIV+
Massad LS, Evans CT, Minkoff H. Natural history of grade 1 cervical intraepithelial neoplasia in women with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol, 2004 ; 104 : 1 077-85.

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Changement de programme pour les sièges
Whyte H, Hannah ME, Saigal S, Cheng M, Gafni A, for the 2-years infant follow-up Term Breech Trial Collaborative Group (Appendix). Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term : The International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol, 2004 ; 191 : 864-71.

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Dépistage des oligoamnios
Chauchan SP, Doherty DD, Magann EF, Cahanding F, Moreno, Klausen JH. Amniotic fluid index versus single deepest pocket technique during modified biophysical profile : a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol, 2004 ; 191 : 661-7.

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Retard de croissance intra-utérin et suivi des enfants à 2 ans. Essai contrôlé randomisé et multicentrique
Thornton JG, Hornbuckle J, Vail A, Spiegelhalter DJ, Levene M, GRIT study group. Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) : multicentred randomised controlled trial. Lancet, 2004 ; 364 : 513-20.

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Influence de la génétique sur la "dystocie"
Algovik M, Nilsson E, Cnattingius S, Lichtenstein P, Nordenskjold A, Westgren M. Genetic influence on dystocia. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004 ; 83 : 832-7.

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Staging chirurgical des tumeurs ovariennes à la limite de la malignité
Rao GG, Skinner E, Gehrig PA, Duska LR, Coleman RL, Schorge JO. Surgical staging of ovarian low malignant potential tumors. Obstet Gynecol, 2004 ; 104 : 261-6.

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Déclenchement des utérus cicatriciels : facteur de risque de rupture utérine
Lin C, Raynor BD. Risk of uterine rupture in labor induction of patients with prior cesarean section : an inner city hospital experience. Am J Obstet Gynecol, 2004 ; 190 : 1 476-8.

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Le pronostic des enfants en siège à terme nés par voie basse est-il vraiment plus mauvais ?
Ulander VM, Gissler M, Nuutila M, Ylikorkala O. Are health expectations of term breech infants unrealistically high ? Acta Obstet Gynecol Scand, 2004 ; 83 : 180-6.

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Grossesse et obésité
Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol, 2004 ; 103 : 219-24.

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Variation saisonnière et pré-éclampsie
Magnus P, Eskild A. Seasonal variation in the occurrence of pre-eclampsia. B J Obstet Gynaecol, 2001 ; 108 : 1 116-9.

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Implants tumoraux sous-cutanés après chirurgie laparoscopique chez les femmes ayant une pathologie maligne
Abu-Rustum NR, Rhee EH, Chi DS, Sonoda Y, Gemignani M, Barakat RR. Subcutaneous tumor implantation after laparoscopic procedures in women with malignant disease. Obstet Gynecol, 2004 ; 103 : 480-7.

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Césarienne et risque de mort in utero à la grossesse suivante
Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Caesarean section and risk of unexplained stillbirth in subsequent pregnancy. Lancet, 2003 ; 362 : 1 779-84.

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Etude prospective randomisée multicentrique comparant le TVT et la colpo-suspension dans le cadre de l'incontinence urinaire d'effort. Résultats à 2 ans
Ward KL, Hilton P, UK and Ireland TVT Trial Group. A prospective multicenter randomized trial of tension-free vaginal tape and colposuspension for primary urodynie stress incontinence : two-years follow-up. Am J Obstet Gynecol, 2004 ; 190 : 324-31.

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Etude randomisée comparant la préparation cervicale avant IVG par misoprostol sublingual et vaginal
Hamoda H, Ashok PW, Flett GM, Templeton A. A randomized controlled comparison of sublingual and vaginal administration of misoprostol for cervical priming before first-trimester surgical abortion. Am J Obstet Gynecol, 2004 ; 190 : 55-9.

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Issue des grossesses après attitude expectative face à une rupture très prématurée des membranes
Dinsmoor MJ, Bachman R, Haney EI, Goldstein M, Mackendrick W. Outcomes after expectant management of extremely preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol, 2004 ; 190 : 183-7.

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Raloxifène et croissance des léiomyomes chez les patientes préménopausiques
Jirecek S, Lee A, Pavo I, Crans G, Eppel W, Wenzl R. Fertil Steril, 2004 ; 81 : 132-6.

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Corticothérapie anténatale : les cures incomplètes sont-elles efficaces ?
Elimian A, Figueroa R, Spitzer AR, Ogburn PL, Wiencek V, Quirk JG. Obstet Gynecol, 2003 ; 102 : 352-5.

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Est-il dangereux d'administrer de l'Indocid à une femme enceinte ?
S Abbasi , JS Gerdes, HM Sehdev, SS Samimi, J Ludmir. Neonatal outcome after exposure to indomethacin in utero : a retrospective case cohort study. Am J Obstet Gynecol, 2003 ; 189 : 782-5.

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Placenta praevia et mode d'accouchement
A Bhide, F Prefumo, J Moore, B Hollis, B Thilaganathan. Placental edge to internal os distance in the late third trimester and mode of delivery in placenta praevia. BJOG, 2003 ; 110 : 860-4.

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Intérêt du caryotype sur le produit de fausse couche en pratique clinique
WA Hogge, AL Byrnes, MC Lanasa, U Surti. The clinical use of karyotyping spontaneaous abortions. Am J Obstet Gynecol, 2003 ; 189 : 397-400.

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Survie à long terme après chimiothérapie intra-péritonéale de consolidation dans les cancers de l'ovaire avancés en rémission histologique complète
C Tournigand, C Louvet, J Milliez, A de Gramont. Gynécol Oncol, 2003 ; 91 (2) : 341-5.

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Prophylaxie des récurrences à herpès simplex à l'accouchement par aciclovir : méta-analyse
J Sheffield, L Hollier, JR Wendel. Obstet Gynecol, 2003 ; 102 : 1 386-403.

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Prise en charge des patientes ayant un dépistage positif pour les HPV à haut risque : étude HART
J Cuzick, A Szarewski, P Sasieni. Lancet, 2003 ; 362 : 1 871-6.

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Survie à long terme après chimiothérapie intra-péritonéale de consolidation dans les cancers
de l'ovaire avancés en rémission histologique complète
C. Tournigand, C. Louvet, J. Milliez, A. de Gramont. Gynécol. Oncol., 2003 ; 91 (2) : 341-5.
 

Classiquement, les stades III et IV (FIGO) des cancers épithéliaux de l'ovaire sont traités par chirurgie première dont le but est la réduction tumorale maximale, suivie d'une chimiothérapie intra-veineuse à base de platine. Après ce traitement, 20 à 33 % des patientes n'ont plus de maladie résiduelle détectable si une laparotomie de second look est effecuée. Malgré cela, 30 à 50 % de ces patientes présentent une récidive dans les deux ans. La chimiothérapie intra-péritonéale permet l'administration de doses plus importantes et sur une durée supérieure des produits.

Le but de cette étude était d'évaluer la survie à long terme des patientes ayant eu une chimiothérapie intra-péritonéale de consolidation après une laparotomie de second look négative pour cancer de l'ovaire avancé traité initialement par chirurgie et chimiothérapie intra-veineuse.

Méthodes

Il s'agit d'une étude prospective incluant 4 essais réalisés de 1984 à 1995 et concernant 218 patientes ayant un cancer épithélial de l'ovaire stade III ou IV.

Le traitement se déroulait en 4 phases :
- laparotomie initiale,
- chimiothérapie intra-veineuse dont les protocoles ont varié de 1984 à 1997, mais toujours à base de sels de platine : 6 cycles,
- laparotomie de second look avec biopsies systématiques, mise en place d'un cathéter de chimiothérapie intra-péritonéal si résidu tumoral nul ou < 1 cm,
- chimiothérapie intra-péritonéale post-opératoire selon critères d'inclusion : âge < 75 ans, fonctions médullaire, cardiaque et rénale normales, pas d'antécédent de chimiothérapie, réponse histologique complète (biopsies et lavages péritonéaux négatifs).

Le traitement consistait en l'administration par l'intermédiaire d'un cathéter placé dans la cavité péritonéale de :
- à J1 : cisplatine 100 mg/m2 et VP 16 150 mg/m2 associés à une hydratation, un bolus de mannitol et des anti-émétiques,
- à J2 : mitoxantrone 25 mg/m2.

A partir de 1994, seules 34 % des patientes pouvaient recevoir le cisplatine (examen neurologique et fonction rénale normaux), l'équipe a donc décidé d'arrêter l'administration de cisplatine en intra-péritonéal.

Résultats

Sur 218 patientes initialement incluses, seules 71 ont eu une réponse histologique complète et 68 ont bénéficié de la chimiothérapie intra-péritonéale. Il y avait une majorité de stades IIIc (66 %), 22 % de stades IIIb, 8 % de stades IV, et 4 % de stades IIIa. 19 % des patientes avaient un résidu tumoral nul lors de la laparotomie de second look, 22 % un résidu < 1 cm, 32 % un résidu entre 1 et 2 cm, et 27 % un résidu > 2 cm.

Parmi ces tumeurs, 50 % étaient des carcinomes de type séreux et 15 % indifférenciés. Parmi les 68 femmes ayant reçu de la chimiothérapie intra-péritonéale, 19 % n'ont pas pu recevoir les 3 cycles :
- 6 ont présenté une obstruction du cathéter,
- 3 ont eu des douleurs.

Au total, il y a eu 9 complications liées au cathéter :
- 1 péritonite aiguë due à des lésions digestives au 3e cycle,
- 6 obstructions,
- 1 infection sur cathéter,
- 1 cathéter défectueux avec injection pariétale de mitoxantrone.

Au total, 181 cycles de chimiothérapie intra-péritonéale ont été administrés. 33 % des patientes ont présenté une leucopénie grade 3 ou 4. 51 % ont présenté une toxicité grade 3 ou 4 avec 24 % de toxicité rénale grade 3. Il n'y a pas eu de mort liée au traitement.

La survie sans récidive moyenne était de 34 mois. 34 % des femmes étaient vivantes sans récidive à 5 ans.

Si le résidu tumoral était supérieur à 2 cm, la survie sans récidive était de 26 mois.

Si le résidu tumoral était inférieur à 2 cm, la survie sans récidive était de 40 mois.

Si le résidu était nul, la survie était de 42 mois.

La survie globale était de 74 mois et la survie à 5 ans de 58 %.

Discussion

Le taux élevé de récidives péritonéales chez les patientes traitées pour cancer épithélial de l'ovaire stades III et IV plaide en faveur d'un traitement de consolidation après la classique chimiothérapie intra-veineuse. Plusieurs traitements ont été proposés : radiothérapie, phosphore radio-actif intra-péritonéal, cellules souches, immunothérapie, mais aucun ne présente actuellement des résultats concluants. On sait que le facteur pronostique essentiel dans ces stades avancés est le résidu tumoral après la laparotomie initiale. Les autres facteurs connus sont le grade tumoral et le stade FIGO.

Peu d'études ont étudié la survie des stades III et IV. Podratz et al. retrouvent 60 % de survie à 5 ans chez 50 femmes, mais le suivi de son étude était court. En première ligne, la chimiothérapie intra-péritonéale améliore la survie des femmes ayant eu une chirurgie initiale optimale (résidu < 1 ou 2 cm) par rapport à la chimiothérapie IV(Alberts et al., 1995).

Quatre études ont été publiées sur la chimiothérapie intra-veineuse :
- Menczer et al. : survie sans récidive = 41 mois,
- Dufour et al. : survie sans récidive = 47,3 mois,
- Taraza et al. : survie sans récidive = 18 mois,
- Banakat et al. : survie globale = 8,7 ans.

Dans cette étude qui est la série la plus importante de cycles de chimiothérapie intra-péritonéale en consolidation, la survie globale est de 73 mois, la survie à 5 ans de 58 %, comparée à 33 mois de survie globale et 43,4 % de survie à 5 ans sans cette consolidation dans les cancers de l'ovaire stades III et IV.

Conclusion

L'amélioration de la survie dans les stades avancés de cancers épithéliaux de l'ovaire passe par l'étude de thérapeutiques de consolidation après la chimiothérapie de première ligne. Cette étude semble montrer des résultats encourageants concernant la chimiothérapie intra-péritonéale, mais nécessite d'être complétée par une étude randomisée.


 

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Prophylaxie des récurrences à herpès simplex à l'accouchement par aciclovir : méta-analyse
J. Sheffield, L. Hollier, J.R. Wendel. Obstet. Gynecol., 2003 ; 102 : 1 386-403.
 

Alors que seules 5 à 10 % des femmes aux Etats-Unis ont un antécédent d'herpès génital, 25 à 30 % ont des anticorps anti-HSV2. La majorité des récurrences surviennent dans les 8 à 10 ans qui suivent la primo-infection. 85 % des herpès néonatals proviennent d'une transmission virale proche de l'accouchement ; or 70 % des herpès néonatals surviennent chez des enfants de mères asymptomatiques, excrétant du virus à l'accouchement.

Cet article est une méta-analyse des différentes études publiées concernant l'administration préventive d'aciclovir en fin de grossesse. L'American College of Obstetricians and Gynecologists recommande à l'heure actuelle l'utilisation d'aciclovir en cas d'antécédent d'herpès génital.

Méthodes et résultats

Cette méta-analyse n'a inclus que 5 des 435 études initialement sélectionnées, mais en conservant les études randomisées avec recueil prospectif des données, soit un total de 343 patientes traitées. Quatre de ces études avaient une estimation de l'effectif de l'échantillon, et ces 4 études ont été arrêtées avant leur terme du fait de l'évidence de l'efficacité de l'aciclovir.

Premièrement, les auteurs ont étudié l'effet de la prophylaxie par aciclovir sur les récurrences à HSV à terme. La combinaison des résultats des cinq études montre que l'aciclovir réduit de façon significative les récurrences cliniques à HSV à terme (OR = 0,25), quelle que soit la dose d'aciclovir.

Deuxièmement, les auteurs ont étudié l'effet de l'aciclovir sur le taux de césariennes pour poussée d'herpès génital à terme. Le taux de césariennes est significativement diminué dans le groupe recevant de l'aciclovir (OR = 0,30).

Troisièmement, les auteurs ont examiné l'effet de l'aciclovir sur l'excrétion virale asymptomatique recherchée par culture sur prélèvement vaginal. Le traitement anténatal par aciclovir diminue l'excrétion virale asymptomatique d'HSV de façon significative (OR = 0,09).

L'odds ratio était de 0,13 concernant les récurrences à HSV lors de l'administration de 800 mg par jour d'aciclovir et 0,34 dans les études ayant administré 1 200 mg par jour. Le taux de détection d'HSV était similaire quelle que soit la dose administrée.

Discussion

Peu d'études randomisées avec des effectifs suffisants ont été publiées. L'avantage de cette méta-analyse est de renforcer la puissance statistique globale en analysant l'ensemble de ces études et en diminuant les sources de biais. La césarienne est toujours recommandée en cas de lésions cliniques manifestes lors du travail. Le problème concerne les femmes ayant une excrétion virale asymptomatique d'HSV.

Cette méta-analyse met en évidence l'intérêt d'une prophylaxie par aciclovir à partir de 36 SA en cas d'antécédent d'herpès génital. Sur les 343 patientes traitées, aucune n'a présenté d'excrétion virale asymptomatique. Il n'y a aucun cas d'herpès néonatal rapporté. La surveillance des nouveau-nés de mère recevant la prophylaxie par aciclovir conclut à son innocuité durant la grossesse.

Conclusion

Cette méta-analyse confirme que l'administration d'aciclovir à partir de 36 SA chez les patientes ayant un antécédent d'herpès génital permet de diminuer les récurrences cliniques, l'excrétion virale asymptomatique, le taux de césariennes pour herpès, et donc le taux d'herpès néonatal.
 

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Prise en charge des patientes ayant un dépistage positif pour les HPV à haut risque : étude HART
J. Cuzick, A. Szarewski, P. Sasieni. Lancet, 2003 ; 362 : 1 871-6.
 

Plusieurs études ont mis en évidence la supériorité du test HPV sur le frottis classique en ce qui concerne la sensibilité du dépistage des lésions cervicales de haut grade. Toutefois, le test HPV dépiste des infections non associées à des CIN de haut grade, ce qui réduit sa spécificité.

L'étude HART avait pour but de préciser la prise en charge des patientes ayant un test HPV positif alors que le frottis était négatif, d'évaluer la sensibilité et la spécificité de ce test.

Méthodes

Les patientes incluses, âgées de 30 à 60 ans, avaient un frottis normal dans les 3 ans précédents, et aucun antécédent de CIN. Après frottis, les patientes ayant une lésion modérée ou sévère étaient adressées en colposcopie. Les patientes ayant un frottis "limite" ou un résultat du test HPV à haut risque avec frottis normal étaient randomisées en deux groupes :
- soit colposcopie immédiate,
- soit surveillance par test HPV et frottis à 6 et 12 mois.

En cas de dysplasie modérée ou sévère à 6 mois, les patientes étaient adressées en colposcopie. Le test HPV était réalisé par hybridation capture avec sondes pour virus à haut risque (16-18-31-33-35-39-45-51-52-56-58-59-68).

Résultats

L'étude est basée sur 10 358 femmes, dont la moyenne d'âge était de 42 ans. 213 femmes avaient un frottis initial avec une dysplasie modérée ou sévère et ont été adressées en colposcopie. 414 femmes ont été randomisées dans le groupe colposcopie immédiate et 411 dans le groupe surveillance. La sensibilité du frottis pour le dépistage des CIN 2 était de 70,1 %, la spécificité de 98,6 % et la VPP de 34 %. En considérant les frottis dyscaryotiques comme pathologiques, la sensibilité s'améliore à 76,6 %, mais la spécificité diminue à 95,8 % et la VPP à 15,8 %. Le test HPV était plus sensible que la cytologie à 97 % (p = 0,002), mais moins spécifique (93,3 % ; p < 0,0001), et avait une VPP de 12,8 %.

Des taux élevés d'HPV étaient plus souvent associés à des lésions de CIN 2 avec une meilleure valeur prédictive (15 %). Chacune des 20 patientes ayant une lésion de haut grade avait un test HPV positif. Dans le groupe de patientes avec un frottis "borderline" et une biopsie négative, aucune n'avait un test HPV positif. Cela suggère qu'une patiente avec un frottis limite et un test HPV négatif pourrait être suivie tous les 3 ans. Chez les 12 patientes ayant une lésion de CIN 2, le test HPV était positif dans tous les cas.

Pour les 780 patientes qui avaient un test HPV positif et un frottis ininterprétable, le résultat du frottis de contrôle était normal pour 536 (69 %), limite pour 78 (10 %) et dyscaryotique ou plus pour 166 (21 %). La négativation du test HPV s'est produite pour 45 % des patientes ayant initialement un frottis négatif et pour 35 % des patientes qui avaient un frottis limite.

Discussion

Les résultats de cette étude montrent que le test HPV est plus sensible pour la détection des lésions de haut grade. Il devrait être utilisé en association avec le frottis. Les patientes ayant un test HPV positif et un frottis normal devraient être surveillées une fois par an. L'utilisation du test HPV permettrait de diminuer le nombre de biopsies réalisées en orientant les patientes ayant un frottis limite et un test HPV négatif vers une surveillance de routine. Par ailleurs, le test HPV est plus sensible que la cytologie dans le cas des frottis à ASCUS. La présence d'un test positif doit faire orienter la patiente d'emblée vers une biopsie et une colposcopie. Les auteurs vont plus loin en proposant le test HPV en première intention, réservant le frottis aux patientes ayant un test positif.

Conclusion

Le test HPV paraît être un outil prometteur dans le dépistage des lésions cervicales de haut grade en association avec la cytologie, mais des études randomisées sont encore nécessaires pour adopter cette technique en dépistage de masse.

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Est-il dangereux d'administrer de l'Indocid à une femme enceinte ?
S Abbasi, JS Gerdes, HM Sehdev, SS Samimi, J Ludmir. Neonatal outcome after exposure to indomethacin
in utero : a retrospective case cohort study. Am J Obstet Gynecol, 2003 ; 189 : 782-5.
 

L'indométhacine est un inhibiteur des prostaglandines qui est utilisé comme agent tocolytique depuis plus de 20 ans. Cependant, l'indométhacine traverse la barrière placentaire et peut agir sur plusieurs organes fœtaux. Parmi les effets adversaires les plus fréquemment observés, on retrouve : une diminution de la fonction rénale entraînant un oligoamnios, une fermeture prématurée du canal artériel ainsi qu'un retard à l'adaptation cardiovasculaire à la naissance. Même si ces effets sont transitoires et réversibles, des cas significatifs ont été rapportés concernant les résultats néonatals après exposition in utero à l'indométhacine dans le cadre des traitements des menaces d'accouchement prématuré.

Soraya Abbasi rapporte une étude rétrospective de cohorte pour déterminer :
- le taux de complications néonatales après exposition in utero à l'indométhacine parmi les enfants nés entre 23 et 34 SA,
- si le délai entre la dernière administration de ce médicament et l'accouchement a des répercussions sur les résultats néonatals.

Cette étude a été menée au Pennsylvania Hospital de Philadelphie entre 1996 et 2001. Il a été identifié 124 enfants exposés in utero à l'indométhacine appariés à 124 enfants dont la mère n'avait pas reçu d'indométhacine. 62 d'entre eux sont nés dans les 48 heures suivant la dernière exposition. Ces enfants ont également été appariés avec leur cas-contrôle.

L'indométhacine était administré en traitement de la menace d'accouchement prématuré dans les cas où les patientes étaient réfractaires aux agents tocolytiques, et à la discrétion du médecin de garde. Le protocole standard était 25 mg toutes les 6 heures pendant 3 jours.

Les mères ont reçu un total de 25 à 6 300 mg (moyenne 413 mg) d'indométhacine. La durée du traitement était de 1 à 73 jours (moyenne 5 jours). L'âge gestationnel au moment de la première dose était de 18 à 32 SA (moyenne 24 SA). 55 % des mères ont accouché dans les 48 heures suivant la dernière dose d'indométhacine.

Il n'avait pas de différence significative entre les enfants exposés à l'indométhacine et les enfants contrôles en termes de poids de naissance, score d'Apgar, taux de césariennes et grossesse multiple. L'incidence des syndromes de détresse respiratoire, recours au surfactant, pathologie du canal artériel, entérocolite ulcéro-nécrosante et hémorragie intra-ventriculaire était similaire dans les deux groupes. Les enfants exposés à l'indométhacine qui sont nés dans les 48 heures suivant la dernière dose avaient une incidence similaire de syndromes de détresse respiratoire, mais un besoin plus important en surfactant pulmonaire comparés aux cas-contrôle. Tous les autres taux de complications étaient similaires.

L'auteur conclut à l'issue de son étude que l'exposition in utero à l'indométhacine n'était pas associée à une augmentation des complications néonatales pour les enfants dont la naissance a eu lieu au-delà ou dans les 48 heures suivant la dernière dose.

Commentaires

En France, l'utilisation de l'indométhacine est beaucoup plus timorée : 100 mg répétés 2 à 3 fois au maximum au cours d'une même grossesse. Cette étude inciterait à un recours plus large en cas de menace d'accouchement prématuré, même sévère, devant l'innocuité néonatale de l'indométhacine sur les enfants exposés.

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Placenta praevia et mode d'accouchement
A Bhide, F Prefumo, J Moore, B Hollis, B Thilaganathan. Placental edge to internal os distance
in the late third trimester and mode of delivery in placenta praevia. BJOG, 2003 ; 110 : 860-4.
 

Les hémorragies anténatales, dont le tiers est dû à un placenta praevia (PP), compliquent 2 à 5 % des grossesses. Traditionnellement, le PP est défini par une implantation du placenta au niveau du segment inférieur de l'utérus et sa sévérité est déterminée par la surface d'insertion placentaire au niveau du segment inférieur. A l'origine, le PP était diagnostiqué cliniquement, le plus souvent en situation d'urgence hémorragique. Actuellement, l'échographie est l'examen de référence pour évaluer les cas de suspicion de PP.

A. Bhide rapporte une étude rétrospective de tous les cas de PP diagnostiqués par échographie endovaginale à la St George's Hospital Medical School de Londres entre février 1997 et mars 2002.

121 grossesses ont ainsi été étudiées, comprenant tous les cas de PP confirmés par une échographie endovaginale après 32 SA et dont l'intervalle moyen entre la dernière échographie et l'accouchement était de 10 jours. Parmi les 64 patientes entrées en travail, la probabilité d'accoucher par voie vaginale était d'autant plus importante que la distance entre l'insertion du placenta par rapport à l'orifice cervical interne augmentait. Le taux de césariennes était de 90 % quand la distance entre le pôle inférieur et l'orifice interne était comprise entre 0,1 et 2 cm et chutait à 37 % quand cette distance était au-delà de 2 cm.

L'auteur conclut que l'acceptation de la voie vaginale est appropriée quand la distance entre le pôle inférieur du placenta et l'orifice interne est > 2 cm. Le terme "praevia" devrait être réservé aux cas où le placenta est 2 cm, car la probabilité d'une césarienne et/ou d'une hémorragie du post-partum (26,9 % vs 7,7 %) est d'autant plus élevée.

Commentaires

Quid de l'examen clinique du col et du segment inférieur : ouverture de l'orifice interne, membranes accessibles à l'examen ? Cet examen cervical n'est jamais mentionné dans cet article…

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Intérêt du caryotype sur le produit de fausse couche en pratique clinique
WA Hogge, AL Byrnes, MC Lanasa, U Surti. The clinical use of karyotyping spontaneaous abortions.
Am J Obstet Gynecol, 2003 ; 189 : 397-400.
 

1 à 2 % des couples sont concernés par les fausses couches à répétition. Le bilan étiologique proposé à ces couples est exhaustif : exploration anatomique, endocrinienne, immunologique, thrombophilique et génétique. Le test courant à la recherche d'anomalie génétique est l'analyse des chromosomes pour déterminer si l'un des deux est porteur d'une translocation chromosomique équilibrée. Malgré ce bilan lourd, l'étiologie reste indéterminée dans 15 à 20 % des cas.

W.A. Hogge rapporte une série rétrospective de 517 analyses chromosomiques de produit de FCS (avant 20 SA) afin de juger de la pertinence de cet examen en pratique clinique courante. Cette étude a été réalisée entre janvier 1998 et décembre 2001 à l'hôpital universitaire de Pittsburgh.

55,8 % des échantillons analysés étaient anormaux. Parmi les échantillons issus de grossesse de moins de 13 SA, le taux d'anomalies était de 69,1 %. En le rapportant à l'âge maternel, il retrouvait 57,2 % d'anomalies chez les femmes âgées de moins de 35 ans et 82,3 % chez celles âgées de plus de 35 ans. Il n'y avait pas de différence dans le taux d'anomalies en comparant les résultats d'un produit issu d'une première FCS ou de deux ou plus.

Les anomalies chromosomiques sont retrouvées dans 50 à 80 % des cas de fausse couche selon l'âge maternel et le terme de la fausse couche. Le caryotype sur le produit de fausse couche du premier trimestre à partir de la 2e fausse couche peut contribuer au diagnostic étiologique et réduire le nombre d'investigations complémentaires réalisées dans le cadre des bilans de fausses couches à répétition.

Commentaires

Cependant, cette étude a été réalisée dans un centre habilité à faire très régulièrement des caryotypes avec un taux faible d'échec de culture (5,4 %). Dans l'avenir, de nouvelles techniques, telles l'hybridation génomique comparative qui ne demande pas de mise en culture du produit de la fausse couche, devraient offrir un diagnostic plus rapide à un moindre coût.
 

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Raloxifène et croissance des léiomyomes chez les patientes préménopausiques
Jirecek S, Lee A, Pavo I, Crans G, Eppel W, Wenzl R. Fertil Steril, 2004 ; 81 : 132-6.
 

Le raloxifène est une molécule appartenant au groupe des serms (Selective Estrogen Receptor Modulators), qui a une action antagoniste sur l'utérus et le sein et une action agoniste sur les os et les vaisseaux.

Méthodes

Il s'agit d'une étude prospective en double aveugle comportant deux groupes : les patientes du groupe 1 (n = 13) recevaient 180 mg/jour de raloxifène pendant 3 mois ; celles du groupe 2 ne recevaient aucun traitement et constituaient le groupe témoin (n = 12).

Les critères d'inclusion étaient les suivants : patientes préménopausées, avec des cycles réguliers présentant des léiomyomes asymptomatiques ; étaient exclues les patientes présentant un antécédent d'accident thrombo-embolique, les patientes désireuses de grossesse ou nécessitant une prise en charge gynécologique rapide.

Résultats

Dans le groupe traité, le volume des léiomyomes a significativement diminué de 9,1 % (de 59 +/- 48 mm à 44,4 +/- 47,9 mm) ; a contrario, dans le groupe témoin, il existait une augmentation significative du volume des myomes de 13,1 % (de 68 +/- 48,0 mm à 78,4 +/- 62,3 mm).

La différence entre les deux groupes était significative (p = 0,027) en analyse multivariée.

La tolérance du traitement a été bonne (une patiente s'est plainte de bouffées de chaleur).

Conclusion

Le raloxifène inhiberait la croissance des fibromyomes utérins, mais l'échantillon étant faible, une étude élargie semble souhaitable.

La dose efficace et l'éventuel traitement en association avec les antagonistes de la LH-RH restent à définir d'après les auteurs.


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Corticothérapie anténatale : les cures incomplètes sont-elles efficaces ?
Elimian A, Figueroa R, Spitzer AR, Ogburn PL, Wiencek V, Quirk JG. Obstet Gynecol, 2003 ; 102 : 352-5.
 

La corticothérapie anténatale diminue le risque de syndrome de détresse respiratoire néonatale, d'hémorragie intra-ventriculaire et de décès néonatal chez les prématurés.

Les effets seraient bénéfiques après 24 heures de traitement, et cela pour au moins 7 jours.

Dans certains cas, la sévérité de la MAP ne permet pas de réaliser la cure de corticoïdes sur 48 heures.

Méthodes

Le but de cette étude de cohorte rétrospective concernant 229 naissances entre 23 et 34 semaines d'aménorrhée entre le 01/01/1998 et le 31/07/2002 est d'établir s'il existe un bénéfice à réaliser une cure incomplète de corticoïdes (bétaméthasone 12 mg IM) en termes de morbidité et de mortalité néonatales en cas de MAP à membranes intactes, de rupture prématurée des membranes ou de prématurité induite médicalement

Les paramètres étudiés étaient les suivants : syndrome de détresse respiratoire, hémorragie intra-ventriculaire, entérocolites nécrosantes, infections néonatales, persistance du canal artériel, décès néonatals.

Deux groupes ont été identifiés : le groupe traité par une hémi-cure de corticoïdes (n = 25 ; 55,6 %) et le groupe n'ayant pas reçu de corticoïdes (n = 104 ; 45,4 %). Ces groupes ont été comparés en termes d'âge gestationnel, de poids de naissance, d'Apgar, de cure de surfactants en post-natal et de chorioamniotite clinique ou histologique en analyses univariées, puis multivariées.

Résultats

L'âge gestationnel moyen (28,4 +/- 3,1 versus 29,7 +/- 3,5, p < 0,002) et le poids de naissance (1 189 +/- 409 g versus 1 289 +/- 441 g, p = 0,07) étaient inférieurs dans le groupe traité par rapport au groupe non traité. Le délai moyen entre l'admission et l'heure de l'accouchement était supérieur dans le groupe traité (4,6 +/- 5,5 heures versus 1,1 +/- 4,4 heures, p = 0,001).

En analyse univariée, il n'y avait pas de différence entre les deux groupes pour les taux de chorioamniotites histologiques et cliniques, les scores d'Apgar faibles à la naissance, les besoins en surfactants ou en traitements vasopresseurs en période néonatale immédiate.

Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes pour les syndromes de détresse respiratoire, d'hémorragie intra-ventriculaire, d'entéropathies nécrosantes, de persistance du canal artériel, de rétinopathie, d'infection néonatale et de décès néonatal.

En revanche, le taux de bronchodysplasie pulmonaire était plus élevé dans le groupe traité (46/125, 36,8 % versus 17/104, 16,3 %) (p = 0,001) que dans le groupe non traité.

En analyse multivariée, après appariement en fonction de l'âge gestationnel, il apparaît qu'une hémi-cure de corticoïdes réalisée avant l'accouchement est significativement associée à une réduction des besoins en vasopresseurs
(p = 0,02), du taux d'hémorragies intra-ventriculaires
(p = 0,03) et du taux de décès néonatals (p = 0,001).

Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes pour les taux de chorioamniotites, d'Apgar faible à la naissance, des besoins en surfactants, des syndromes de détresse respiratoire et de bronchodysplasies pulmonaires, d'entérocolites nécrosantes, de persistance du canal artériel, de rétinopathies liées à la prématurité et d'infections néonatales.

Conclusion

Une cure incomplète de corticoïdes est associée à une réduction des besoins en vasopresseurs, à une diminution des taux d'hémorragie intra-ventriculaire et de décès néonatals. Il est licite de démarrer une cure de corticoïdes même dans les situations urgentes.

 

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Etude prospective randomisée multicentrique comparant le TVT et la colpo-suspension dans le cadre
de l'incontinence urinaire d'effort. Résultats à 2 ans
Ward KL, Hilton P, UK and Ireland TVT Trial Group. A prospective multicenter randomized trial of tension-free vaginal tape
and colposuspension for primary urodynie stress incontinence : two-years follow-up. Am J Obstet Gynecol, 2004 ; 190 : 324-31
 

La colpo-suspension rétro-pubienne a été le traitement de choix de l'incontinence urinaire d'effort jusqu'à l'avènement du TVT qui a entraîné l'enthousiasme de la majorité des chirurgiens. Les taux d'efficacité de la colpo-suspension étaient voisins de 96 % pour certains auteurs, mais d'autres se plaignaient d'avoir 50 % de patientes insatisfaites. Cette étude randomisée avait pour but de comparer l'efficacité du TVT à celle de la colpo-suspension.

Matériel et méthodes

Ont été exclues les patientes ayant un prolapsus génital nécessitant un traitement, celles ayant eu une chirurgie d'incontinence ou pour prolapsus, les maladies neurologiques et les patientes sous anti-coagulants.

Quatorze centres ont participé à l'étude.

Les symptômes étaient évalués par des questionnaires type SF36 répétés toutes les 6 semaines, et des questionnaires de type BFLUTS. Le TVT était réalisé sous anesthésie locale et sédation. La colpo-suspension était effectuée par deux ou trois points de PDS ou d'Ethicon de chaque côté.

Au total, 344 patientes ont été randomisées : 175 dans le groupe TVT et 169 dans le groupe colpo-suspension. Les résultats ont été évalués par le PAD test à 1 heure et le suivi a été de 24 mois pour 137 patientes du groupe TVT et 108 du groupe colpo-suspension.

Résultats

Résultats immédiats

Le PAD test à 1 heure était négatif pour 81 % des TVT et 80 % des colpo-suspensions. Il n'a pas été mis en évidence de différence entre les deux techniques concernant les taux objectifs d'efficacité. En incluant l'impériosité mictionnelle dans les échecs de la technique, les résultats sont plus favorables en cas de TVT (odds ratio : 1,67). En excluant l'impériosité, les résultats sont comparables dans les deux groupes.

Résultats secondaires

L'amélioration des symptômes urinaires est visible dans les deux bras. Seules 25 % des femmes dans le bras TVT et 20 % dans le bras colpo-suspension n'ont plus aucune fuite quelles que soient les circonstances. 43 % des femmes dans le groupe TVT et 39 % dans le groupe colpo-suspension se considèrent comme traitées de leur incontinence urinaire d'effort.

Le questionnaire SF 36 révèle que la vie émotionnelle, les fonctions physiques et la vitalité sont plus améliorées dans le groupe TVT à 6 semaines, 6 mois, 2 ans.

Dans le groupe colpo-suspension, le nombre de cystocèles post-opératoires est significativement réduit à 6 mois et 2 ans. Par contre, le nombre de rectocèles et de prolapsus vaginaux ou utérins est plus important dans ce groupe à 6 et 24 mois.

Le taux de ré-intervention pour incontinence urinaire d'effort n'est pas différent dans les 2 groupes.

Discussion

Il s'agit d'une des études les plus représentatives en termes de traitement de l'incontinence urinaire d'effort, mais les auteurs n'ont pas atteint le nombre de patientes recommandé pour mettre en évidence une différence de 10 %.

Pour l'instant, la supériorité du TVT en termes d'efficacité n'est pas prouvée même après 2 ans. Par contre, le retour à domicile et la reprise d'une activité normale sont plus rapides. A distance, l'altération de la fonction urinaire et l'apparition d'un prolapsus sont plus importantes dans le groupe colpo-suspension.

 

 

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Etude randomisée comparant la préparation cervicale avant IVG par misoprostol sublingual et vaginal
Hamoda H, Ashok PW, Flett GM, Templeton A. A randomized controlled comparison of sublingual and vaginal administration
of misoprostol for cervical priming before first-trimester surgical abortion. Am J Obstet Gynecol, 2004 ; 190 : 55-9.
 

En 2001, 190 000 avortements ont été réalisés en Angleterre. La préparation cervicale par prostaglandines, recommandée par le Royal College, diminue le risque de lésion cervicale, de perforation utérine, d'hémorragie et d'évacuation incomplète.

Cette étude prospective randomisée unicentrique compare l'efficacité du misoprostol administré soit par voie sublinguale, soit par voie vaginale avant interruption de grossesse réalisée par technique chirurgicale.

Méthodes

Cette étude concerne 74 primipares ayant demandé une IVG au premier trimestre, l'âge gestationnel avait été précisé par une échographie précoce. La préparation cervicale a été effectuée par administration, entre 2 et 4 heures avant l'IVG, de 400 mg de misoprostol par voie sublinguale ou vaginale. Un questionnaire était remis aux patientes avant l'intervention. Toutes les IVG ont été réalisées sous anesthésie générale, sauf pour une patiente. La force de dilatation du col était mesurée par un tonomètre relié aux bougies de Hégar. Ont également été évaluées : la durée d'intervention et les pertes sanguines.

Résultats

Sur 74 patientes, 37 ont reçu le misoprostol par voie vaginale, 36 par voie sublinguale, une patiente de ce groupe ayant décidé de poursuivre sa grossesse. Les 2 groupes étaient comparables en termes d'âge, poids et âge gestationnel. La durée moyenne de préparation cervicale était de 2,3 heures ± 0,43 dans le groupe sublingual, 2,11 heures ± 0,38 dans le groupe vaginal.

Les résultats sont statistiquement comparables concernant les saignements pré-opératoires, la force cumulative utilisée pour dilater le col jusqu'à la bougie n° 9, le pic de force déployé, les saignements per-opératoires et la durée d'intervention.

Concernant les effets secondaires, la seule différence significative entre les 2 groupes concerne les nausées, plus importantes dans le groupe "sublingual". Les résultats en termes de vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, fatigue et céphalées ne montrent pas de différence significative.

Dans le groupe "sublingual", 62 % des femmes choisiraient à nouveau cette voie d'administration pour une nouvelle IVG, contre 58 % dans le groupe "vaginal" ; 57 % des femmes recommanderaient cette voie à une amie contre 47 % dans le groupe "vaginal". Ces différences ne sont pas significatives.

Un questionnaire était remis également aux membres de l'équipe, 82 % ont répondu que la voie sublinguale leur paraissait être la voie du futur.

Discussion

La voie sublinguale est aussi efficace pour la préparation cervicale que la voie vaginale. Les effets secondaires gastro-intestinaux et le mauvais goût sont plus fréquents en cas d'administration sublinguale, mais l'acceptabilité des 2 voies est identique. Il existe un biais probable dans cette étude non réalisée en aveugle, mais la mesure de la force nécessaire à la dilatation cervicale était objective.

La voie sublinguale utilise la vascularisation importante de la cavité buccale et évite le premier passage hépatique associé à la voie orale, les pics sériques seraient ainsi plus élevés. L'intervalle optimal de préparation cervicale paraît être de 3 heures.

L'intérêt de cette étude randomisée est d'apporter la preuve de l'efficacité de la voie sublinguale, probablement plus facile à utiliser dans le cadre des hôpitaux de jour qui réalisent des IVG en ambulatoire, l'acceptabilité est excellente.

 

 

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Issue des grossesses après attitude expectative face à une rupture très prématurée des membranes
Dinsmoor MJ, Bachman R, Haney EI, Goldstein M, Mackendrick W. Outcomes after expectant management of extremely preterm
premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol, 2004 ; 190 : 183-7.
 

La rupture prématurée des membranes complique 3 à 4,5 % des grossesses, moins de 1 % surviennent avant la période de viabilité fœtale. La conduite à tenir devant ces ruptures avant 26 SA n'est pas clairement établie. Le but de cette étude rétrospective est d'objectiver le pronostic néonatal dans le cadre de ces ruptures très prématurées où l'attitude a été attentiste. (EPPROM = rupture très prématurée des membranes).

Matériel et méthodes

Ont été incluses les patientes ayant présenté une EPPROM avant 26 SA. Un bilan infectieux initial était prélevé pour éliminer une chorio-amniotite. La corticothérapie n'était débutée qu'à 26 SA. En cas d'antibiothérapie, il était administré une association ampicilline/sulbactam intra-veineuse pendant 2 jours, puis une association amoxicilline/clavulanate pendant 5 jours per os. En cas d'allergie, il était prescrit de la clindamycine. Aucune tocolyse n'a été réalisée.

Résultats

Après EPPROM, 3 patientes ont choisi d'arrêter leur grossesse, 43 (57 fœtus) ont décidé de la poursuivre, 2 se sont présentées avec une mort in utero (une 4 jours après l'EPPROM à 23 SA, une 16 jours après l'EPPROM à 19 SA). Sur les 43 patientes, 27 (63 %) ont reçu des antibiotiques initialement, 6 (14 %) n'en ont pas eu initialement et 10 (23 %) en ont reçu secondairement à partir de 26 SA.

La durée moyenne de gestation entre l'EPPROM et l'accouchement a été de 13 jours (0 à 96). L'âge gestationnel moyen lors de l'accouchement était de 27,8 ± 3,4 SA.

15 patientes ont développé une chorio-amniotite (35 %). Le taux de césariennes était de 34 % (14 femmes) et il y a eu une hystérectomie d'hémostase.

Résultats néonatals immédiats :

>>> Sur les 22 fœtus non réanimables, il y a eu 2 morts in utero avant travail; pour les 20 autres, le travail a débuté avant la viabilité fœtale.
>>> Sur les 35 enfants (61 %) réanimés et transférés en USI, 83 % (29) ont présenté une détresse respiratoire, 34 % (12) un sepsis, 11 % (4) une hémorragie intra-ventriculaire de grade III ou IV, et 22 % (8) sont morts.

Devenir des survivants (27) :

- dysplasie bronchopulmonaire = 8 (30 %),
- leucomalacie péri-ventriculaire = 1 (4 %),
- shunt pulmonaire = 1 (4 %),
- amputation de membres = 1 (4 %),
- paralysie des cordes vocales = 1 (4 %),
- durée moyenne d'hospitalisation = 71 jours (17 à 209).

Détermination de facteurs prédictifs du pronostic néonatal :

- la race, le statut social, l'âge n'ont pas d'influence,
- il n'a pas été mis en évidence de rôle des saignements, de la fièvre, et des contractions lors de la rupture,
- par contre, l'âge gestationnel et le poids de naissance sont extrêmement corrélés au pronostic. Le poids moyen des survivants est de 1 126 ± 418 g, celui des non-survivants est de 528 ± 161 g,
- l'existence d'une chorio-amniotite grève le pronostic néonatal.

Discussion

En 1984, Taylor et Garite mettaient en évidence 69 % de séquelles en cas de rupture prématurée des membranes entre 18 et 27 SA. Une méta-analyse récente (Dewan et Morris) retrouvait 67 % de naissances vivantes dans les ruptures avant 25 SA, et 21 % de survie péri-natale. Dans l'étude présentée ici, la survie est de 47 % avec 61 % d'enfants sortis de réanimation, mais toutes les ruptures très prématurées ne sont pas référencées en centre de niveau 3 parce qu'une décision d'arrêt de grossesse a été prise. Les études récentes prônent une attitude expectative avec 55 et 75 % de taux de survie.

La survie après EPPROM s'est améliorée grâce aux antibiotiques, au surfactant et à la ventilation haute fréquence, mais le risque d'infection altère nettement le pronostic néonatal. L'attitude attentiste peut se justifier au prix d'une surveillance rapprochée du bilan infectieux et en tenant compte du pronostic néonatal réservé.

  

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Variation saisonnière et pré-éclampsie
Magnus P, Eskild A. Seasonal variation in the occurrence of pre-eclampsia. B J Obstet Gynaecol,
2001 ; 108 : 1 116-9.
 

La prévention primaire de la pré-éclampsie n'est pas actuellement possible tant les causes sont imprécises. Pendant la grossesse, le fœtus est exposé aux nutriments et peut être exposé à des agents infectieux provenant de sa mère. Le régime alimentaire et le risque infectieux varient selon les saisons. De même, les températures ambiantes et les phases jour/nuit sont très variables d'une saison à l'autre, particulièrement dans les régions nordiques.

Méthodes

Au travers d'une étude rétrospective menée en Norvège, Per Magnus et Anne Eskild ont essayé d'apprécier le rôle de la saison dans la prévalence de la pré-éclampsie, dans ce pays où les différences de climat entre l'hiver et l'été sont très marquées.

Résultats

1 869 388 naissances ont ainsi été analysées entre 1967 et 1998, à partir du registre médical des naissances norvégiennes. Le pourcentage de naissances compliquées d'une pré-éclampsie a été calculé pour chaque mois. Il a été enregistré 2,77 % de pré-éclampsies. La prévalence de pré-éclampsie la plus élevée (3,08 %) était en décembre. La prévalence diminuait durant le printemps et l'été jusqu'à une prévalence la plus faible (2,46 %) en août. Elle augmentait progressivement durant l'automne.

Le risque relatif de pré-éclampsie par mois d'accouchement était estimé en odds ratios en utilisant le mois avec le risque le plus faible à la catégorie de référence. Les mères des enfants nés en août avaient le risque le plus faible de pré-éclampsie, et le risque le plus élevé était dans les mois d'hiver (OR = 1,25 pour le mois de décembre, comparé au mois d'août). Cette tendance était indépendante de la parité, de l'âge maternel, de l'année et du lieu d'accouchement.

Conclusion

L'effet des températures froides sur les phénomènes ischémiques qui semble être la base de la forte association entre la température extérieure et l'apparition d'infarctus du myocarde pourrait en être un modèle d'analogie à ce qui est observé ici. Comme l'infarctus du myocarde, la pré-éclampsie pourrait résulter de causes prédisposantes (gènes fœto-maternels), contributives (infections, régime alimentaire, tabac) et précipitantes (temps froid).

 

 

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Implants tumoraux sous-cutanés après chirurgie laparoscopique chez les femmes
ayant une pathologie maligne
Abu-Rustum NR, Rhee EH, Chi DS, Sonoda Y, Gemignani M, Barakat RR. Subcutaneous tumor
implantation after laparoscopic procedures in women with malignant disease.
Obstet Gynecol, 2004 ; 103 : 480-7.
 

L'implantation tumorale en chirurgie pariétale est une complication bien connue, mais c'est une complication peu fréquente en chirurgie oncologique. Depuis son introduction en gynécologie, la cœlioscopie a été incriminée comme cause possible d'augmentation des métastases tumorales au niveau des orifices de trocart. Nadeem Abu-Rustum et al. rapportent une étude rétrospective concernant les patientes opérées par laparoscopie dans le service de gynécologie oncologique du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center à New York.

Méthodes

Les auteurs ont repris tous les cas de cancers primaires ou métastatiques survenus après chirurgie laparoscopique. Ils pratiquaient une "open-laparoscopie" dans tous les cas, le plus souvent en latéro-ombilical. Un pneumopéritoine au CO2 était utilisé, avec une pression maximale de 15 mmHg. Tous les orifices de trocarts supérieurs à 5 mm étaient suturés au niveau aponévrotique. Les pièces étaient extraites de façon protégée par les incisions de trocart (soit dans un sac, soit directement à travers les trocarts pour les biopsies). Le relevé des implants sous-cutanés était effectué à partir d'une étude détaillée de toutes les données médicales disponibles (comptes rendus opératoires, comptes rendus radiologiques, comptes rendus médicaux, et comptes rendus provenant de tout autre service) et du registre de données des complications relatives à l'incision (cathéter sous-cutané, intra-péritonéal) et les complications relatives aux trocarts. L'implant tumoral isolé est défini comme une récidive tumorale qui se développe localement dans la paroi abdominale du tissu cicatriciel d'au moins un des trocarts ou d'une incision après laparoscopie. Ces implants sont distincts de la carcinose péritonéale

Résultats

Pendant une période de 12 ans (juillet 1991 à juillet 2003), 2 593 chirurgies laparoscopiques on été effectuées, dont 1 353 par laparoscopie transpéritonéale. 1 288 patientes avaient une maladie cancéreuse. Le cancer était développé aux dépens des annexes/péritoine (584), du corps de l'utérus (355), du col de l'utérus (100) et autres (249). Il n'y avait pas d'implant tumoral sous-cutané localisé exclusivement aux orifices de trocart pendant la période étudiée. Les implants tumoraux sous-cutanés (n = 13, 0,97 %) étaient le plus souvent associés à une carcinomatose, à des métastases synchrones d'autres sites et à l'emplacement des précédentes laparoscopies dans le cas de maladies abdomino-pelviennes récidivantes ou avancées.

Conclusion

Les implants tumoraux sous-cutanés rapportés à une laparoscopie sont rares (0,97 %) parmi les femmes qui on été opérées par laparoscopie d'un cancer. Les implants tumoraux sous-cutanés semblent apparaître chez les patientes qui ont une maladie métastatique connue et sont détectées en cas de métastases pelviennes ou intra-abdominales synchrones, et en cas de progression d'une carcinose. Le risque d'implants tumoraux sous-cutanés ne devrait pas être un argument contre la laparoscopie chez la majorité des femmes ayant un cancer gynécologique et prises en charge par des gynécologues oncologistes.

 

 

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Césarienne et risque de mort in utero à la grossesse suivante
Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Caesarean section and risk of unexplained stillbirth in subsequent
pregnancy. Lancet, 2003 ; 362 : 1 779-84.
 

Le taux de césariennes a considérablement augmenté ces dernières années. La plupart des études concernant les utérus cicatriciels portent sur les risques maternels et fœtaux de rupture utérine en cas d'épreuve du travail pour les grossesses suivantes. Cependant, il a également été montré que des complications placentaires comme les décollements placentaires, les placentas praevias, sont plus fréquentes chez les femmes qui ont un antécédent de césarienne. G. Smith rapporte une large série rétrospective de cohorte pour étudier si un antécédent de césarienne à la première grossesse était associé à un risque accru de mort in utero (MIU) pour la suivante.

Méthodes

>>> Source de données : données issues de l'enregistrement de morbidité écossaise (1980-98) et des enquêtes des morts infantiles et des morts in utero écossaises (1985-98).

>>> Population étudiée : toutes les deuxièmes naissances en Ecosse entre 1992-98. Critères d'exclusion : grossesse multiple, accouchement avant 24 SA ou après 43 SA, poids de naissance inférieur à 500 g, et mortalité périnatale en rapport avec une anomalie congénitale ou une iso-immunisation Rhésus.

>>> Définitions des caractéristiques maternelles et obstétricales : risque de mort in utero inexpliquée ajusté au bas niveau socio-économique, tabac, âge maternel et taille maternelle. Les prématurités sévère et modérée étaient définies pour les tranches d'âge gestationnel suivantes : entre 24-32 SA et 33-36 SA respectivement. Le poids de naissance était exprimé en percentile rapporté au sexe et à l'âge gestationnel. L'intervalle entre les deux grossesses était défini en nombre de jours à partir de la première naissance jusqu'à la date des dernières règles de la seconde.

>>> Définition des morts in utero : elles ont été séparées en anténatal et pendant le travail. Les causes de morts in utero anténatales étaient classées selon les causes obstétricales directes (toxémie, hémorragie, mécanique incluant les ruptures utérines, maternelles diverses, et inexpliquées). La cause de mort périnatale à la première grossesse était classée en mort in utero inexpliquée ou en autre mort périnatale toutes causes confondues.

Résultats

Sur les 120 633 grossesses uniques correspondant à une deuxième naissance, il y avait 68 morts in utero parmi les 17 754 patientes avec antécédent de césarienne (2,39 pour 10 000 patientes par semaine) et 244 parmi les 102 879 patientes ayant accouché par voie vaginale à la précédente grossesse (1,44 ; p < 0,001). Le risque de MIU inexpliquée différait significativement en fonction de l'âge gestationnel ; l'excès de risque était apparent à partir de 34 SA. Le risque n'était pas atténué par les ajustements des caractéristiques maternelles ou des résultats de la première grossesse (2,74). Le risque absolu de MIU inexpliquées à partir de 39 SA était de 1,1 pour 1 000 patientes avec antécédent de césarienne et 0,5 pour 1 000 chez celles qui n'en avaient pas eu. La différence était essentiellement liée à un excès de MIU inexpliquées parmi les patientes ayant un antécédent de césarienne.

Conclusion

L'accouchement par césarienne à la première grossesse pourrait expliquer le risque accru de MIU inexpliquée pour la seconde. Chez les patientes avec un antécédent de césarienne, le risque de MIU au-delà de 39 SA est environ le double du risque des MIU ou néonatales liées à une rupture utérine. Y aurait-il des bases biologiques permettant d'éclairer ces résultats ? Et notamment les répercussions d'une césarienne sur le débit sanguin utérin et les mécanismes de placentation pour les grossesses ultérieures ?

 

 

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Déclenchement des utérus cicatriciels : facteur de risque de rupture utérine
Lin C, Raynor BD. Risk of uterine rupture in labor induction of patients with prior cesarean section :
an inner city hospital experience. Am J Obstet Gynecol, 2004 ; 190 : 1 476-8.
 

Le taux de ruptures utérines décrit dans la littérature après un accord d'accouchement par voie basse succédant à une césarienne varie de 0,5 à 1 %. De récentes études incriminent le déclenchement sur des utérus cicatriciels dans la responsabilité de l'augmentation du taux de ruptures utérines (Ravasia, 2000 ; Lydon-Rochelle, 2001).

Patientes et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective réalisée à Atlanta de 1996 à 2002. Elle a concerné 3 533 patientes accouchant à partir de 28 SA et présentant un antécédent de césarienne (2 763 utérus unicicatriciels, 515 bicatriciels, 105 tricicatriciels et 44 au moins tricicatriciels) réparties en 4 groupes : groupe 1 = déclenchement par ocytociques (n = 430) ; groupe 2 = déclenchement par misoprostol (n = 142) ; groupe 3 = travail spontané (n = 2 523) et groupe 4 = césarienne itérative (n = 438). Etaient classées comme ruptures utérines les cas de rupture avec anomalies du rythme cardiaque fœtal, les hémorragies ou extrusions fœtales. Les cicatrices utérines déhiscentes ont été classées à part.

Résultats

Le taux de ruptures utérines global est de 0,5 %. En cas de déclenchement, il est de 1,2 %, avec des taux de 1,2 % pour le groupe des ocytociques et de 1,4 % pour le groupe déclenché par misoprotsol. On observe un taux de ruptures de 0,2 % dans le groupe des césariennes itératives et de 0,4 % en cas de travail spontané. Le risque de rupture utérine est significativement plus élevé en comparaison avec les césariennes itératives avant travail (OR = 5,41), mais non significativement par rapport aux patientes entrant en travail spontané (OR = 2,68). Il n'existe pas de différence significative quel que soit le mode de déclenchement.

Le taux de ruptures utérines est moins élevé, mais de manière non significative pour les utérus unicicatriciels en comparaison avec les utérus multicicatriciels (0,4 % versus 0,8 %). Le taux de ruptures en cas de déclenchement par misoprostol sur utérus multicicatriciel est de 5,3 %.

En conclusion, les modes de déclenchement des utérus cicatriciels (ocytociques ou misoprostol) présentent des risques comparables de rupture utérine. Le taux de ruptures utérines est plus élevé en cas de déclenchement d'utérus au moins bicicatriciels.

 

 

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Le pronostic des enfants en siège à terme nés par voie basse est-il vraiment plus mauvais ?
Ulander VM, Gissler M, Nuutila M, Ylikorkala O. Are health expectations of term breech infants unrealistically high ?
Acta Obstet Gynecol Scand, 2004 ; 83 : 180-6.
 

L'étude de Hannah et al. (Lancet, 2000) comparant dans une étude multicentrique les sièges nés par voie basse et les sièges nés par césarienne concluait que la césarienne constituait le mode d'accouchement de choix des sièges. Plusieurs critiques ont été émises au sujet de cet article, elles tiennent, premièrement, au fait d'avoir comparé la voie basse des sièges aux césariennes pour siège et non aux présentations céphaliques nées par voie basse, deuxièmement, au suivi des enfants qui ne s'étendait que sur une période de 6 semaines et, troisièmement, à l'exclusion des enfants présentant des anomalies congénitales ou des retards de croissance intra-utérins.

Ne négligeant pas l'augmentation de la morbidité et de la mortalité maternelles en cas de césarienne, les auteurs ont réalisé une étude afin de déterminer s'il existait une différence en période néonatale (7 jours) et à long terme (sur le développement psychomoteur ; 7 ans) pour les sièges. Pour cela, ils ont comparé d'une part les sièges aux présentations céphaliques nées par voie basse ou par césarienne en cours de travail et, d'autre part, les sièges aux présentations céphaliques nées par césarienne programmée.

Patientes et méthodes

Il s'agit d'une étude de cohorte, rétrospective, réalisée en Finlande, et comprenant l'ensemble des enfants singletons à terme (enregistrés sur le registre médical des naissances de 1987 à 1989), en présentation céphalique ou podalique, de poids supérieur à 2 500 g, sans anomalies congénitales. Les obstétriciens, anesthésistes et pédiatres étaient sur place en continu ; les critères de voie basse pour les sièges étaient stricts (estimation de poids fœtal de 2 500 à 4 000 g, tête non défléchie, travail spontané et brillant, monitoring, patientes coopérantes).

136 590 enfants remplissant ces critères sont nés avec 2 910 sièges (2,1 %), dont 1 127 nés par voie basse (43,6 %) et 1 783 césariennes (56,4 %, dont 143 en urgence). 133 680 présentations céphaliques avec 125 024 voies basses (96,3 %) et 8 656 césariennes (3,7 %), dont 3 659 en urgence, ont été également recensées.

Résultats

En période néonatale, dans le groupe des voies basses et césariennes en cours de travail, le taux de mortalité néonatale est comparable pour les sièges et les présentations céphaliques (1 cas pour un nouveau-né de 3 960 g décédé dans un contexte d'asphyxie, soit 0,07 % versus 23 cas, soit 0,017 %). Le score d'Apgar à 1 et 5 minutes est significativement plus faible pour les sièges (OR = 7,65 et 6,62 respectivement). On observe moins de traumatismes obstétricaux dans le groupe des sièges que dans le groupe des présentations céphaliques.

Dans le groupe des césariennes programmées, aucun décès néonatal n'a été observé ; l'Apgar à 1 minute est plus faible dans le groupe des sièges (OR = 1,71) et comparable à 5 minutes. Moins de problèmes respiratoires néonatals ont été décrits dans le groupe des sièges (OR = 0,43).

A propos du suivi à 7 ans, il n'y a pas de différence significative pour la scolarisation entre les groupes, la morbidité cumulée à long terme était moins élevée pour les sièges nés par voie basse ou césarienne en cours de travail (OR = 0,70) ou les présentations céphaliques nées par voie basse ou par césarienne en cours de travail (OR = 0,58). Trois mères sont décédées, toutes dans le groupe des présentations céphaliques par voie basse.

En conclusion, il apparaît que pour les patientes sélectionnées l'accouchement des sièges par voie basse n'est pas plus dangereux que l'accouchement en présentation céphalique par voie basse ou par césarienne programmée pour siège. La seule différence concerne le score d'Apgar.

 

 

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Grossesse et obésité
Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol, 2004 ; 103 : 219-24.
 

Il s'agit d'une étude suédoise de cohorte, prospective, dont le but était de savoir si l'obésité, notamment morbide, représente un risque majeur en période périnatale pour la mère et l'enfant, et de définir la nature des complications liées à l'obésité.

Patientes et méthodes

Les patientes présentaient une obésité morbide (groupe 1 : index de masse corporelle (IMC) > 40), une "super"-obésité (groupe 2 : BMI compris entre 35,1 et 40) ou une obésité simple (groupe 3 : BMI > 29). Les deux premiers groupes ont été comparés aux patientes de poids normaux (BMI entre 19,8 et 26).

Résultats

En période anténatale, on observe une élévation du taux de pré-éclampsie (OR = 4,82 pour le groupe 1) et du taux de mort fœtale in utero (MFIU) (0,3 % versus 0,8 % ; OR = 2,79). Les patientes présentant une hypertension artérielle préexistante à la grossesse et les patientes diabétiques (diabète gestationnel ou non) ont été exclues de l'étude. Lors de l'accouchement, une augmentation du taux de césariennes (24,2 % versus 10,9 % ; 0R = 2,69), de dystocies d'épaule (0,4 % versus 0,1 % ; OR = 3,14), d'hémorragies du post-partum (OR = 1,70) a été rapportée. En revanche, les auteurs n'ont pas observé d'augmentation du risque de déchirure périnéale sévère.

Concernant le fœtus, il existe en cas d'obésité morbide une élévation du taux de retard de croissance intra-utérin (RCIU) (OR = 1,37) et du taux de macrosomie fœtale (OR = 3,82). En période néonatale, les taux d'inhalation méconiale (0,3 % versus 0,1 % ; 0R = 2,85), de souffrance fœtale (OR = 2,52), d'Apgar bas à 5 minutes (OR = 2,91), de macrosomie (poids > 4 500 g ; OR = 3,55) et de décès néonatal (0,4 % versus 0,1 % ; OR = 3,41) sont significativement plus élevés.

En conclusion, il apparaît clairement que l'obésité, problème de santé publique actuellement en plein essor, constitue un facteur de risque indépendant morbide tant sur le plan maternel que fœtal à prendre en compte dès le début de la grossesse.

 

 

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Retard de croissance intra-utérin et suivi des enfants à 2 ans. Essai contrôlé randomisé et multicentrique
Thornton JG, Hornbuckle J, Vail A, Spiegelhalter DJ, Levene M, GRIT study group. Infant wellbeing at 2 years of age
in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) : multicentred randomised controlled trial. Lancet, 2004 ; 364 : 513-20.
 

L'utilisation du Doppler de l'artère ombilicale semble être un des examens des plus utiles pour réduire la mortalité périnatale dans les grossesses à haut risque. Le dilemme dans la prise en charge des grossesses compliquées d'un RCIU est la détermination du terme de l'accouchement : retarder la naissance pourrait accroître l'hypoxie et affecter le développement neurologique, tandis qu'un accouchement immédiat et précoce est associé aux risques liés à la prématurité.

Un des objectifs de cette étude a été de comparer l'effet d'un accouchement immédiat à celui d'un accouchement différé aussi longtemps que possible.

Méthodes

548 femmes enceintes ont ainsi été recrutées dans 69 hôpitaux de 13 pays européens entre novembre 1993 et mars 2001. Les critères d'inclusion étaient : une grossesse simple ou multiple pour laquelle le médecin responsable hésitait pour un accouchement immédiat ou différé ; l'âge gestationnel était compris entre 24 et 36 SA, et le Doppler de l'artère ombilicale était enregistré.

Avant la naissance, 588 fœtus ont été randomisés répartis dans deux groupes : accouchement immédiat (n = 296) et accouchement différé tant que l'obstétricien n'était pas certain (n = 292). Le principal critère était : la mortalité ou le handicap de l'enfant pendant les deux premières années de vie. Le handicap était défini par un quotient développemental de Griffith égal ou inférieur à 70 ou la présence d'un handicap moteur ou de perception sévère. L'analyse était dans l'intention de traiter.

Résultats

Les premiers résultats étaient disponibles pour 290 (98 %) et 283 (97 %) des accouchements respectivement immédiats et différés.

Le taux global de mortalité et de handicap sévère à 2 ans était de 55 (19 %) parmi les 290 accouchements immédiats et de 44 (16 %) parmi les accouchements différés. Après ajustement de l'âge gestationnel et des catégories de Doppler de l'artère ombilicale, l'odds ratio était de 1,1 (0,7-1,8). La plupart des différences observées concernaient le handicap parmi les enfants inclus avant 31 SA au moment de la randomisation. : 14 (13 %) versus 5 (5 %). Il n'y avait pas de différence importante dans le quotient développemental de Griffith moyen chez les survivants.

Interprétation

L'absence de différence dans les taux de mortalité suggère que les obstétriciens font naître des enfants prématurés malades aux environs du terme qui minimise la mortalité. Cependant, ils les feraient naître trop précocement pour minimiser les séquelles neurologiques. Ces résultats ne soutiennent pas l'idée que les obstétriciens puissent faire naître avant l'hypoxie terminale afin d'améliorer le développement cérébral.

Cette étude ne permet pas de conclure au terme optimal de la naissance des fœtus ayant un RCIU mais, avant 30 SA, l'accouchement différé semble préférable.

Commentaires

Plusieurs critiques peuvent être portées :
- quid des données biométriques fœtales échographiques en termes de percentile ?
- quid du type de surveillance fœtale selon les centres : fréquence des enregistrements du rythme cardiaque fœtal, fréquence des échographies, IRM cérébrale ?
- disparité probable de prise en charge (69 hôpitaux dans 13 pays européens différents) : en termes de surveillance anténatale, per-partum, en termes de réanimation et de poursuite de réanimation, de soins néo-natals, en termes de plateau technique ?

 

 

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Influence de la génétique sur la "dystocie"
Algovik M, Nilsson E, Cnattingius S, Lichtenstein P, Nordenskjold A, Westgren M. Genetic influence on dystocia.
Acta Obstet Gynecol Scand, 2004 ; 83 : 832-7.
 

La "dystocie" est relativement fréquente en obstétrique, affectant entre 3 et 8 % des accouchements. C'est un problème de santé publique du fait de l'augmentation du risque d'hypoxie in utero, d'accouchement par césarienne, et de ce fait le risque de morbidité maternelle telles l'hémorragie et l'infection.

La parturition est régulée par plusieurs facteurs et les mécanismes intervenant dans l'accouchement proprement dit sont insuffisamment connus. L'influence de la génétique a été montré concernant des pathologies obstétricales telles que la pré-éclampsie, les petits poids de naissance et la durée de la gestation.

Méthodes

Au travers d'une étude rétrospective menée en Suède, Algovik et al. ont tenté de quantifier l'influence génétique sur la dystocie. Cette étude rétrospective a concerné toutes les naissances en Suède de 1973 à 1997. Au total, 2 539 534 naissances ont été analysées. Les relations de fratrie entre jumelles et mère-fille ont été établies. Il a été utilisé une méthode d'analyse de type "model-fitting (Mx)" pour estimer la contribution relative des facteurs génétiques et environnementaux pour la prédisposition à la dystocie.

Résultats

Au total, 190 747 femmes ont eu une dystocie. Les mesures de similitude familiale (risque relatif et corrélation de prédisposition pour la dystocie) étaient plus élevées chez les monozygotes que chez les dizygotes ou les paires de cousines, ou les paires mère-fille. La corrélation de prédisposition était également plus élevé entre sœur qu'entre demi-sœurs. L'analyse de type "model-fitting" suggérait que la génétique intervenait dans 28 % des cas de dystocie. La dystocie semble être influencée par une composante génétique significative aussi bien que les facteurs environnementaux, d'où l'intérêt d'étudier l'expression génique chez ces patientes. La détection de ces gènes intervenant dans la dystocie pourrait aider à mieux comprendre la physiopathologie de la dystocie et la possibilité de dépister ces mères avant la parturition.

Conclusion

Mais est-ce que la découverte de ces gènes va changer la prise en charge actuelle de ces patientes dépistées ?

 

 

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Staging chirurgical des tumeurs ovariennes à la limite de la malignité
Rao GG, Skinner E, Gehrig PA, Duska LR, Coleman RL, Schorge JO. Surgical staging of ovarian low malignant
potential tumors. Obstet Gynecol, 2004 ; 104 : 261-6.
 

Les tumeurs ovariennes de bas grade représentent 15 % de toutes les tumeurs épithéliales ovariennes. Les critères histologiques incluent : l'atypie nucléaire, la stratification de l'épithélium, la formation de projections papillaires microscopiques et l'absence d'invasion du stroma. En général, ce type de tumeur a un faible taux de récurrence (7 %) et un excellent taux de survie à 10 ans (95 %).

Méthodes

Rao et al. rapportent une étude rétrospective entre 1984 et 2003 concernant toutes les patientes ayant eu une tumeur ovarienne à la limite de la malignité prises en charge dans trois institutions américaines. Les données ont été extraites des dossiers médicaux.

L'objectif de cette étude a été de comparer les résultats des patientes qui ont eu un "staging" chirurgical avec celles qui n'ont pas eu de "staging" chirurgical.

Résultats

Les auteurs ont ainsi identifié 183 (74 %) patientes qui ont eu un "staging" chirurgical parmi 248 patientes. Quarante des 183 patientes avaient une maladie extra-ovarienne confirmée. Quarante (28 %) des 143 patientes restantes ayant une maladie apparemment confinée à l'ovaire étaient à un stade plus avancé. La cytologie était positive dans 28 cas, 10 avaient des implants microscopiques détectés sur les biopsies péritonéales et épiploïques, et 2 patientes ont été classées stade IIIC sur le seul argument de métastases ganglionnaires.

118 patientes ont eu un curage ganglionnaire pelvien (5 ganglions en moyenne) et 86 ont eu un curage lombo-aortique (2 ganglions en moyenne). Chez l'ensemble de ces patientes, 9 (1 %) métastases ont été détectées parmi les 832 ganglions pelviens analysés. Les 314 ganglions lombo-aortiques étaient négatifs.

La perte sanguine per-opératoire (p < 0,001) et la durée d'hospitalisation (p < 0,001) étaient augmentées chez les patientes sans maladie avancée qui ont été "stagées" chirurgicalement. Huit (3 %) des 248 patientes ont reçu une chimiothérapie adjuvante par platine, mais aucune des patientes classées en stade IIIC du fait du curage ganglionnaire n'a été traitée. Cinq (6 %) récidives et 1 (0,4 %) mort sont apparus sur un suivi de 28 mois.

Conclusion

Les auteurs concluent que le curage ganglionnaire pelvien et lombo-aortique n'est pas nécessaire chez la majorité des patientes ayant une tumeur ovarienne à la limite de la malignité.

Les auteurs recommandent une cytologie péritonéale, une exploration abdomino-pelvienne minutieuse, des biopsies péritonéales étagées et une omentectomie partielle en l'absence de ganglion suspect ou d'examen extemporané en faveur d'une maladie invasive.

 

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Changement de programme pour les sièges
Whyte H, Hannah ME, Saigal S, Cheng M, Gafni A, for the 2-years infant follow-up Term Breech Trial Collaborative Group (Appendix).
Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term :
The International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol, 2004 ; 191 : 864-71.
 

Objectifs

En 2000, le TBT (Term Breech Trial), étude randomisée prospective multicentrique publiée par l'équipe de Hannah et al.

à propos de 2 088 cas de sièges complets ou décomplétés, singletons > 37 SA, nés par voie basse programmée ou par césarienne programmée, décrivait une réduction significative du taux de morbidité et de mortalité néonatales pendant les six premières semaines de vie (1,6 % vs 5 % ; p < 0,0001) en cas d'accouchements par césarienne. La même équipe évalue aujourd'hui la différence entre les deux groupes avec un recul de deux années.

Méthodes

Le taux de suivi des patientes est supérieur à 80 % et le suivi des enfants à 2 ans. Un questionnaire était adressé aux parents au sujet de 5 points permettant d'évaluer le développement psychomoteur de l'enfant. Si l'un de ces 5 points semblait pathologique, ou en l'absence de réponse au questionnaire, les enfants étaient convoqués pour un examen neurologique à 24 ou 30 mois. Les enfants présentant une trisomie 21 ou une anomalie congénitale létale ont été exclus.

Le TBT a initialement inclus 2 088 patientes ; seuls les centres (85 dans 18 pays) assurant un suivi à 2 ans pour plus de 80 % des cas ont été sélectionnés pour la seconde partie de l'étude. Au total, 457 cas dans le groupe 1 (césarienne) et 466 dans le groupe 2 (voie basse) ont été étudiés.

Résultats

Deux décès ont été observés après 28 jours de vie (1 dans le groupe des césariennes en rapport avec une cardiopathie congénitale complexe, 1 dans le groupe voie basse lié à un épisode infectieux post-opératoire pour sténose sous-glottique congénitale). Au sujet du questionnaire, le score était anormal dans 9,6 % des cas dans le groupe des césariennes contre 8,9 % dans le groupe voie basse (p = 0,7, non significatif).

Un examen neurologique complet a été réalisé chez 17,6 % des césariennes (80/455) et chez 14,7 % du groupe des voies basses.

L'âge moyen est de 27 mois dans les deux groupes. 19 enfants présentent un retard de développement psychomoteur (15 % dans le groupe césarienne, 10,4 % dans le groupe voie basse) : 12 enfants présentent un retard de 3 mois ou un examen neurologique suspect et 7 ont un retard psychomoteur sévère ou un examen neurologique pathologique. Le risque de décès ou de retard de développement psychomoteur n'était pas différent entre le groupe des césariennes (3,1 %) et le groupe voie basse (2,8 % ; RR = 1,09 ; p = 0,85).

Parmi les 18 enfants ayant présenté une complication néonatale sévère (premier volet de l'étude), un est décédé des complications liées à une sténose sous-glottique congénitale, les 17 autres présentent, à 2 ans, un développement psychomoteur normal.

Conclusion

La césarienne programmée en cas de siège, singleton > 37 SA, ne réduit pas le risque de décès ou de retard psychomoteur à 2 ans en comparaison avec les accouchements par voie basse. On notera que l'étude manque de puissance : en effet, il aurait fallu inclure 4 000 cas pour rechercher une différence entre les deux groupes.

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Dépistage des oligoamnios
Chauchan SP, Doherty DD, Magann EF, Cahanding F, Moreno, Klausen JH. Amniotic fluid index versus single deepest pocket technique
during modified biophysical profile : a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol, 2004 ; 191 : 661-7.
 

Objectifs

L'oligoamnios est associé à une augmentation des anomalies du RCF ainsi qu'à une augmentation du risque de morbidité et mortalité néonatales.

Afin de dépister un oligoamnios (OA), deux techniques sont actuellement décrites : la mesure de l'index amniotique (IA 5 cm = somme des citernes de 4 quadrants) ou la mesure de la grande citerne (GC 2 cm). Les deux techniques ont été comparées dans le but de déterminer la meilleure pour dépister les fœtus à risque de complications périnatales.

Matériel et méthode

Il s'agit d'une étude clinique prospective randomisée multivariée. Le critère d'inclusion était les grossesses compliquées de problèmes médicaux ou obstétricaux nécessitant une surveillance hebdomadaire par score Manning modifié. Ont été exclues les grossesses multiples, les anomalies du RCF associées connues et les refus d'inclusion. Si IA 5 cm ou GC 2 cm avec un terme > 34 SA, l'indication de naissance était posée, ces groupes étant définis comme à haut risque au sein de la population étudiée. 1 080 patientes ont été incluses (n = 580 dans le groupe GC, n = 530 dans le groupe IA).

Résultats

Il existe une différence importante entre les deux groupes en ce qui concerne les patientes définies comme à haut risque (17 % dans le groupe IA vs 10 % dans le groupe GC). Dans le groupe des prématurés (< 37 SA), 19 % du groupe IA avaient un OA contre 11 % du groupe GC. La répartition dans les deux groupes était homogène : 10 % < 37 SA ; 50 % entre 37 et 40 SA ; 40 % > 40 SA. Ont été considérés comme OA nécessitant une attitude active 17 % de patientes du groupe IA et 10 % du groupe GC ; p = 0,002, différence significative. Une amnio-infusion a été réalisée dans 11 % des cas dans le groupe IA vs 8 % dans le groupe GC. Les anomalies du RCF observées ont été comparables dans les deux groupes. Le taux de césariennes a été identique dans les deux groupes : 7 % (n = 37) ; il était de 3,8 % pour les anomalies du RCF.

Sur le plan fœtal, il n'y a pas eu de différence significative entre les deux groupes ; en per-partum, le liquide amniotique était méconial dans 12 % des cas dans chaque groupe. L'état néonatal était également comparable à la naissance pour le pH (3 % < 7,10), l'Apgar < 7 (13 % versus 12 %) à 1 minute, (2 % versus 1 %) à 5 minutes. Le taux d'hospitalisations pour détresse respiratoire a été significativement plus élevé dans le groupe IA (p = 0,028). Le taux de prématurité induite lié à l'étude de l'IA a été de 2 %. Enfin, aucun décès n'a été constaté.

Conclusion

La surveillance fœtale par l'étude du score de Manning modifié utilisant la mesure de l'IA plutôt que celle de la GC augmente la probabilité d'intervention, mais sans qu'un bénéfice ne soit prouvé. En effet, en dépit de l'augmentation du taux d'intervention, les taux de césariennes pour anomalies du RCF et le nombre de cas d'acidose métabolique néonatale sont comparables dans les deux groupes. En raison de l'augmentation du nombre de faux positifs, le taux de prématurité induite médicalement est plus élevé. Enfin, l'étude de la quantité de liquide amniotique serait, selon les auteurs, une arme de dépistage faible des complications périnatales. Finalement, l'étude de la plus grande citerne permettrait de diminuer le taux de déclenchement pour suspicion d'oligoamnios.

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Devenir des enfants de très petit poids à haut risque : âge gestationnel < 26 SA, poids de naissance < 750 g,
APGAR < 3 à 1 minute
Shankaran S, Johnson Y, Langer JC. Outcome of extremely-low-birth-weight infants at highest risk : Gestational age 24 weeks,
birth weight 750 g, and 1-minute Apgar 3. Am J Obstet Gynecol, 2004 ; *191 : 1 084-91.
 

La survie des enfants de très petit poids est en augmentation et l'information aux parents concernant le risque de séquelles doit être élargie. Le but de cette étude est d'évaluer le développement neurologique de ces enfants.

Méthodes

Il s'agit d'une étude multicentrique incluant des enfants entre 500 et 1 000 g. Le suivi post-natal a été de 18 à 22 mois par un examen neurologique basé sur l'évaluation de Amiel-Tison, l'évaluation du développement, de la vision, et de l'audition.

Entre 1993 et 1997, 5 986 enfants ont été admis dans les 12 centres de l'étude. Leur poids était compris entre 500 et 1 000 g. Parmi ces enfants, 1 016 avaient moins de 24 SG, un poids de moins de 750 g et un Apgar inférieur à 3 à 1 minute, facteurs de mauvais pronostic. Ce groupe représente les enfants à "haut risque". Le taux de survie parmi eux est de 30 % comparé à 79 % dans le groupe non à risque. Parmi ces 1 016 enfants, 442 sont nés avant 24 SA, leur survie est de 45 %, 574 sont nés avant 23 SA et leur survie est de 18,3 %. 246 survivants ont été évalués entre 18 et 22 mois. 48 % des patientes ont reçu une cure de corticoïdes, 52 % ont été tocolysées.

Résultats

A la sortie de réanimation, les enfants avaient un poids moyen de 640 g, leur âge gestationnel moyen était de 24 SG. 98 % ont été intubés, et 86 % ont reçu du surfactant. 32 % d'entre eux avaient une hémorragie intraventriculaire grade 3 ou 4 et 9 % une leucomalacie périventriculaire. 82 % ont reçu des corticoïdes pour dysplasie broncho-pulmonaire et 64 % étaient oxygéno-dépendants à 36 semaines.

Lors du suivi, les résultats ont montré que 56 % avaient un poids < 10e percentile, 30 % avaient une infirmité motrice cérébrale, 5 % des troubles auditifs et 2 % étaient aveugles. Un index de développement mental normal a été noté chez 33 % des enfants. Un index de développement psychomoteur normal a été retrouvé chez 37 % des enfants. Seuls 26 % étaient complètement normaux.

Les facteurs prédictifs de mauvais index de développement mental ont été :
- des hémorragies intra-crâniennes de grade 3 ou 4,
- une leucomalacie périventriculaire,
- le sexe masculin.

Les facteurs prédictifs de mauvais index de développement psycho-moteur ont été :
- des hémorragies intra-crâniennes grade 3 ou 4,
- une leucomalacie périventriculaire,
- des stéroïdes pour bronchodysplasie.

Discussion

Il s'agit de l'étude la plus large publiée concernant ce sous-groupe d'enfants. Le problème rencontré par les auteurs est celui des perdus de vue. Le taux d'infirmes moteurs cérébraux est plus élevé dans cette étude que dans les études déjà publiées. Il n'y a pour ces auteurs pas de différence significative en termes de morbidité entre les enfants nés avant 23 SG et les enfants nés entre 23 et 24 SG.

Au total, il ressort de cette étude que le taux de morbidité et de mortalité est très élevé pour ces enfants à haut risque. L'avantage de cette étude est de permettre une information éclairée des parents confrontés à ces situations d'accouchement prématurissime.

 

 

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Effets sur le devenir néonatal des enfants de très petit poids du délai entre l'administration des corticoïdes
en anténatal et l'accouchement
Sehdev HM, Abbasi S, Robertson P. The effects of the time interval from antenatal corticosteroid exposure to delivery on neonatal
outcome of very low birth weight infants. Am J Obstet Gynecol, 2004 ; 191 : 1 409-13.
 

L'efficacité des corticoïdes sur les enfants naissant entre 29 et 34 SG est bien établie. Concernant les enfants de très petit poids, les résultats sont controversés.

Méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective concernant des singletons pesant entre 500 et 1 500 g. Les patientes incluses ont été hospitalisées pour menace d'accouchement prématuré, rupture de la poche des eaux ou pré-éclampsie. Elles ont toutes reçu de la b méthasone et ont été classées en 4 groupes :
- A : enfants nés dans les 24 heures suivant l'administration des corticoïdes,
- B : nés entre 24 et 48 heures,
- C : entre 48 heures et 7 jours,
- D : nés après 7 jours.

Tous les groupes, sauf le A, ont reçu 2 fois 12 mg de b méthasone en IM à 24 heures d'intervalle. Les enfants ayant eu deux cures ont été exclus.

Résultats

Au total, 325 enfants ont été inclus. Le poids moyen des enfants était de 1 031 ± 28 g. L'âge gestationnel moyen était de 27,8 ± 2,4 SG. Les résultats néonatals sont comparables dans les 4 groupes concernant : le taux de détresses respiratoires traitées par surfactant, le taux de dysplasies broncho-pulmonaires, la durée de ventilation, le nombre d'entérocolites nécrosantes, le taux d'hémorragies intra-ventriculaires, le nombre de décès. Le groupe C (entre 48 h et 7 j) semble avoir le plus de bénéfice aux corticoïdes mais sans que ce résultat soit significatif statistiquement.

Discussion

Les enfants n'ayant eu qu'une injection de corticoïdes ont les mêmes résultats que les autres. D'autres études ont déjà été publiées retrouvant les mêmes résultats qu'ici. Le problème concerne l'absence de randomisation. Garite et al. ont publié une étude randomisée concernant 76 patientes ayant accouché entre 24 et 28 SG et n'ont pas retrouvé de diminution du nombre de détresses respiratoires dans le groupe ayant reçu des corticoïdes par rapport au groupe contrôle. Cette étude pose la question de l'intérêt des corticoïdes chez les enfants de très petit poids.

 

 

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Histoire naturelle des lésions de CIN1 chez les patientes HIV+
Massad LS, Evans CT, Minkoff H. Natural history of grade 1 cervical intraepithelial neoplasia in women with human
immunodeficiency virus. Obstet Gynecol, 2004 ; 104 : 1 077-85.
 

Les patientes HIV+ ont un taux de récidive des lésions de CIN plus élevé et un taux de régression spontané des CIN1 moindre. Chez les patientes immuno-compétentes, les lésions de CIN1 régressent souvent spontanément. Le consensus actuel propose donc une surveillance par frottis et biopsies de ces lésions. Chez les patientes HIV+, la thérapeutique est moins claire. Pour Delmas, chez les patientes HIV+, 30 % des lésions de CIN1 régressent et 8 % évoluent vers un stade plus sévère. Mais ce taux de régression est moins important pour d'autres auteurs (Robinson : 18 %).

Méthodes

Il s'agit d'une étude de cohorte, prospective, multicentrique. Les patientes avaient une consultation tous les 6 mois avec un frottis cervico-vaginal. Une colposcopie était prescrite en cas d'anomalie cytologique. Après découverte d'une lésion de CIN1 sur des biopsies orientées, il était préconisé un contrôle cytologique et colposcopique à 6 mois jusqu'à ce que les deux examens soient négatifs. Une progression de la lésion correspondait à un passage à une lésion de CIN2 ou 3 ou à un cancer sur les biopsies.

Résultats

Sur les 801 patientes HIV+, 307 (38 %) avaient une lésion de CIN1. Parmi les 131 patientes HIV-, 28 (21 %) avaient une lésion de CIN1. Cette différence de fréquence est significative.

Au total, 202 femmes HIV+ avec CIN1 et 21 femmes HIV- ont été suivies pendant 7,5 ans en moyenne. Une régression des lésions a été constatée chez 66 (33 %) des HIV+ versus 14 (67 %) dans le groupe séronégatif. Une évolution a été constatée chez 8 femmes HIV+ (4 %) et il n'y a pas eu d'évolution dans le groupe HIV-. En analyse multivariée, une régression était associée à des papillomavirus à bas risque, et à l'origine hispanique de la patiente. Les lésions de CIN1 ayant progressé étaient associées à des papillomavirus à haut risque dans 38 % des cas. Le taux de régression des CIN1 chez les femmes HIV+ était corrélé aux taux de CD4, avec notamment une régression spontanée moins importante chez les patientes ayant moins de 200 CD4.

Discussion

Le taux de persistance des lésions de CIN1 est plus important chez les femmes HIV+. Mais, dans cette étude, seuls 4 % des lésions ont évolué et aucune n'a évolué en lésion cancéreuse. Les papillomavirus à haut risque étaient présents chez 50 % des patientes HIV+ ayant un CIN. Certaines études précédentes avaient révélé un taux de progression des lésions de CIN1 plus important qu'ici alors que la durée du suivi était moins importante. Les biais de cette étude sont : la mauvaise compliance des patientes à la colposcopie, le faible pouvoir de détection lié à l'effectif réduit de CIN1 ayant progressé. Le taux de progression est probablement plus élevé que celui retrouvé ici.

Malgré ces limites, cette étude montre que le suivi cytologique et colposcopique des femmes HIV+ ayant un CIN1 est légitime. Le taux de régression est plus faible que chez les femmes immuno-compétentes, mais le taux de progression est également très faible. 

 

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Vaccination anti-HPV
Harper DM, Franco EL, Wheeler C, Ferris DG et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection
with human papillomavirus types 16 and 18 in young women : a randomised controlled trial. Lancet, 2004 ; 364 : 1 757-65.
 

Le cancer du col utérin constitue l'une des premières causes de mortalité par cancer chez la femme, en particulier dans les pays en voie de développement. Le rôle de certains types de virus HPV dans la carcinogenèse des lésions du col est maintenant bien établi. HPV 16 et HPV 18 représentent les virus les plus à risque de cancer. HPV 16, plus souvent associé aux carcinomes épidermoïdes, est retrouvé dans 60 % des cas, et HPV 18, plus souvent associé aux adénocarcinomes, est retrouvé dans 10 % des cas.

L'idée d'une vaccination HPV utilisant des particules Virus Like, mimant la structure du virus et induisant la production d'anticorps, a déjà fait l'objet de certaines études. En 2002, Koutsky et al. [1] avaient montré que la vaccination avec des particules HPV 16 Virus Like pouvait protéger 768 femmes d'une infection à HPV 16. L'équipe de Diana Harper a publié, dans The Lancet de novembre 2004, un essai de phase 2 évaluant l'efficacité d'un vaccin combinant des particules Virus Like des 2 virus les plus à risque : HPV 16 et HPV 18.

Méthodes

Il s'agit d'une étude prospective, en double aveugle, contrôlée et randomisée, évaluant l'efficacité d'un vaccin bivalent HPV 16/18 sur l'incidence des infections HPV 16/18 et des anomalies cytologiques et histologiques. L'immunogénicité et la tolérance du vaccin ont également été évaluées.

32 centres canadiens, américains et brésiliens, ont participé à cet essai comprenant une vaccination et un suivi jusqu'à 27 mois. Les critères d'inclusion étaient : jeune femme entre 15 et 25 ans, sans antécédent de condylome ou de frottis anormal, ayant eu moins de 6 partenaires sexuels, avec frottis cervico-vaginal normal, sérologie négative pour HPV 16 et 18 et ADN HPV négatif pour 14 types d'HPV à risque dans les 3 mois précédant l'étude.

Chaque participante a reçu une dose de vaccin HPV 16/18 Virus Like ou un placebo à 0, 1 et 6 mois. Des frottis cervico-vaginaux à la brosse et à la spatule ont été réalisés tous les 6 mois pour analyse cytologique et recherche d'ADN HPV. Tous les 3 mois, les femmes ont réalisé elles-mêmes des prélèvements cervico-vaginaux à la recherche d'ADN HPV.

Une colposcopie a été réalisée en cas d'anomalie cytologique. Des biopsies ont été réalisées sur les lésions suspectes.

La survenue d'une infection cervicale à HPV 16/18 était définie par une PCR positive à HPV 16 ou 18, et la persistance d'infection HPV par au moins 2 PCR positives pour le même génome viral, séparées d'au moins 6 mois.

Des prélèvements sanguins avec recherche d'anticorps HPV 16/18 ont été réalisés à 0, 1, 6, 7, 12 et 18 mois pour évaluer l'immunogénicité.

Les participantes ont enregistré tous les symptômes ressentis suite à la vaccination ainsi que tous les événements notables.

Résultats

1 113 femmes ont été incluses et randomisées, 560 ont été vaccinées et 553 ont reçu un placebo. L'efficacité du vaccin sur la survenue d'une infection à HPV 16/18 est statistiquement significative. En effet, à 27 mois, 12 participantes vaccinées ont développé une infection à HPV 16/18 contre 41 dans le groupe placebo (p < 0,0001). De même, le vaccin est efficace sur les infections persistantes : aucune infection persistante chez les femmes vaccinées contre 16 dans le groupe placebo (p < 0,0001). 2 femmes vaccinées ont présenté des anomalies cytologiques contre 27 dans le groupe placebo (p < 0,0001). Il ressort de l'analyse statistique que l'efficacité du vaccin est de 91,8 % sur la survenue d'infection, de 100 % sur la persistance d'une infection à HPV 16/18, et de 92,9 % sur la survenue d'anomalies cytologiques.

Le vaccin était bien toléré. Aucun effet secondaire sérieux ne lui était imputable, les effets secondaires à type de fatigue, troubles digestifs, céphalées ou rash cutané étaient répartis de manière équilibrée entre les groupes placebo et vaccin.

Le vaccin était hautement immunogène (p < 0,0001) et le taux d'anticorps produit était plus important que celui induit par l'infection naturelle.

Conclusion

Le vaccin HPV 16/18 semble être efficace dans la prévention des infections cervicales à HPV et des anomalies cytologiques induites par le virus. Un programme vaccinal pourrait diminuer l'incidence des cancers du col. Cependant, certaines questions restent sans réponse. A quel âge vacciner les adolescents ? Est-il nécessaire de vacciner aussi les garçons ? Combien de type d'HPV doit contenir le vaccin ?

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Prévention des adhérences postopératoires
Ouahba J, Madelenat P, Poncelet C. Transient abdominal ovariopexy for adhesion prevention in patient who underwent surgery
for severe pelvic endometriosis. Fertil Steril, 2004 ; 82 : 1 407-11.
 

L'objectif de cette étude réalisée à l'hôpital Bichat est d'évaluer l'intérêt de l'ovariopexie d'éloignement pelvien temporaire sur la reformation des adhérences et sur la fertilité après chirurgie de l'endométriose stades III et IV de la classification AFSr.

Méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 31 patientes, désireuses de grossesse, ayant subi une intervention pour endométriose pelvienne sévère. En fin d'intervention, une ovariopexie temporaire, uni- ou bilatérale, éloignant momentanément l'ovaire du pelvis, a été réalisée à l'aide d'une suture de l'ovaire sur la paroi abdominale antérieure [2]. A distance, l'existence d'adhérences postopératoires a été évaluée lors d'une cœlioscopie de second regard, en utilisant les scores adhérentiels mAFS et OLSG. Les données concernant la survenue d'une grossesse ont été recueillies auprès des patientes à l'aide d'un questionnaire.

Résultats

L'ovariopexie a été bien tolérée, sans complication spécifique, et n'a pas prolongé la durée d'hospitalisation. La durée moyenne de la suspension ovarienne a été de 4 jours. Une cœlioscopie de second regard a été réalisée dans 8 cas (25,9 %) et a montré une réduction de la fréquence, de l'étendue et de la sévérité des adhérences périovariennes (p < 0,0001). 8 (66,6 %) des 12 ovaires suspendus étaient libres ou très légèrement adhérents alors que tous les ovaires étaient porteurs d'adhérences sévères initialement.

21 patientes infertiles, sans facteur masculin d'infertilité associé, ont essayé de concevoir après la chirurgie, et 15 couples ont pu être inclus dans l'analyse (taux de réponse : 71,4 %). La durée moyenne de surveillance était de 30,7 mois. Huit patientes (53,3 %) ont eu une grossesse dans un délai médian de 11,5 mois (4-24 mois), 7 ont accouché (dont une grossesse gémellaire) et une grossesse est actuellement en cours.

Conclusion

L'ovariopexie d'éloignement pelvien temporaire apparaît simple, sûre et efficace dans la prévention de la reformation d'adhérences après chirurgie de l'endométriose pelvienne sévère et semble participer à l'amélioration de la fertilité.

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Morbidité maternelle des grossesses multiples
Walker MC, Murphy KE, Pan S, Yang Q, Wen SW. Adverse maternal outcomes in multifetal pregnancies.
BJOG, 2004 ; 11 : 1 294-6.
 

Les risques de morbidité et de mortalité périnatales engendrés par les grossesses multiples sont bien connus, mais peu d'études se sont intéressées aux complications maternelles.

Méthodes

Dans cette étude rétrospective parue dans le BJOG en novembre 2004, les auteurs ont analysé les renseignements consignés dans une banque de données canadienne qui a enregistré les dossiers obstétricaux de plus de 70 % des femmes ayant accouché au Canada entre 1984 et 2000.

Résultats

Durant cette période de 16 ans, près de 45 000 femmes ont présenté une grossesse multiple, elles ont été appariées, pour l'étude, à plus de 165 000 grossesses uniques. Il ressort de cette analyse que les grossesses multiples ont un risque significativement plus élevé de pré-éclampsie (risque relatif = 2,8), de diabète gestationnel (RR = 1,1), d'infarctus du myocarde (RR = 3,7), d'insuffisance cardiaque (12,9), de maladie thrombo-embolique (2,6), d'œdème pulmonaire (7,13) et d'hémorragie de la délivrance (1,84). Cette morbidité s'associe à un risque de mort maternel accru (risque relatif de 2,1), lié le plus souvent à une maladie thrombo-embolique ou à une hémorragie de la délivrance.

Conclusion

Bien que les méthodes de recueil des données informatisées soient à l'origine de biais, cette étude, réalisée sur un nombre impressionnant de cas, met en évidence le risque accru de morbidité engendré par les grossesses multiples, en particulier la morbidité cardiovasculaire. Cela doit être pris en considération lors du suivi prénatal des patientes porteuses d'une grossesse multiple.

Bibliographie
1. Koutsky LA, Ault KA et al. for the Proof of Principle Study Investigators. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med, 2002 ; 347 : 1 645-51.
2. Ouahba J, Madelenat P, Poncelet C. Comment je fais… une ovariopexie d'éloignement pelvien temporaire. Gynecol Obstet Fertil, 2004 ; 32 : 343-4

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