Des anomalies cardiaques et cérébrales

F. CUILLIER, J.L. ALESSANDRI, J.F. CARTAULT

Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Félix Guyon, SAINT-DENIS (La Réunion).
 

Mlle Muriel R., âgée de 21 ans, nous est confiée en raison de la découverte d'une anomalie cardiaque fútale. Hormis une allergie à l'aspirine, elle ne présente pas d'antécédent particulier. Il s'agit d'une première grossesse, conçue le 28 janvier 2002. La patiente est immunisée contre la rubéole et la toxoplasmose. A 13 SA, la clarté nucale mesurait 1,3 mm et le triple test était négatif (1/500). L'échographie morphologique, réalisée à 24 SA, permettait de constater une hypoplasie aortique avec un dédoublement de la chambre de chasse du ventricule droit, un aspect de double bulle gastrique et une hypoplasie du vermis.

L'échographie réalisée dans notre centre de niveau III confirmait ces anomalies. Le fútus masculin présentait aussi une CIV haute et une asymétrie ventriculaire (anneau tricuspidien à 13 mm et mitral à 8 mm). Les deux vaisseaux naissaient du ventricule droit, alors que l'aorte était hypoplasique (4 mm) et l'artère pulmonaire mesurait 9 mm, puis bifurquait. Le diagnostic de ventricule droit à double issue avec gros vaisseaux transposés et aorte hypoplasique était émis. Une amniocentèse était pratiquée (fig. 1). Une IRM cérébrale retrouvait une agénésie du vermis (fig. 2).

Après concertation multidisciplinaire, une interruption médicale de grossesse était proposée (29 SA) devant toutes ces anomalies. L'analyse macroscopique fútale retrouvait une anotie et l'autopsie confirmait les anomalies cardiaques, sans anomalies digestives. Au niveau céphalique existait une agénésie des conduits auditifs avec agénésie pétreuse droite. Le cordon était porteur d'une artère unique.
 

Fig. 1 : Echocardiographie révélant la transposition des grands vaisseaux.	Fig. 2 : Coupe axiale IRM montrant l'absence de vermis.

Diagnostic

L'association d'une anotie bilatérale, d'une cardiopathie et d'une anomalie de la fosse postérieure évoquait la prise de Roaccutane, ce d'autant plus que le caryotype fútal était normal et qu'on ne retrouvait pas de délétion 22q11. On ré-interrogeait la patiente qui avouait avoir pris cet anti-acnéique pendant une année jusqu'au début de la grossesse, sans pouvoir donner plus de précision.
 
 

Le commentaire

L'embryopathie malformative par exposition à l'isotrétinoïne (Roaccutane) a été décrite aux USA dès 1983, mais les observations françaises sont rares. L'acide 13 cis-rétinoïde appartient à la famille des rétinoïdes, dérivés de synthèse de la vitamine A (Rétinol), utilisé pour les acnés (nodulokystiques et conglobata) rebelles aux traitements classiques, et pour des cancers. Ce produit a été commercialisé en 1982 aux USA (Accutane) et en France en 1986 (Roaccutane). Le pouvoir tératogène de ce produit, établi dès 1979, a commencé à se manifester une année après la commercialisation aux USA.

Les anomalies fútales survenant sous rétinoïdes résultent d'une exposition à ce produit au premier trimestre de la grossesse. Le risque de malformation fútale est évalué à 28 %. Il n'y a pas de récurrence, sauf si la patiente enceinte s'expose de nouveau. La pathogenèse de cette embryopathie semble liée à l'inhibition de la migration de la crête neurale craniale pendant le développement embryonnaire.

La prise de ce médicament chez une femme enceinte peut entraîner une embryopathie malformative particulièrement sévère touchant essentiellement l'oreille interne, l'encéphale et le cúur. Cette observation néonatale d'embryopathie liée à l'isotrétinoïne permet d'en rappeler les données cliniques. Cependant, il n'a pu être établi de relation entre la durée de l'exposition et le risque malformatif. Toute exposition au premier trimestre de la grossesse, quelles que soient la durée ou la dose, peut être associée à la survenue de malformations congénitales. Le risque malformatif serait estimé entre 23 et 45 %. Il n'existe pas de période critique d'exposition au Roaccutane.

Le diagnostic de cette embryopathie repose sur l'association d'anomalies du système nerveux central (hydrocéphalie, défect de la fosse postérieure), cranio-faciale (microphtalmie, microtie ou anotie, oreille bas insérée, fente palatine, hypertélorisme et dysmorphie faciale), cardiaque (transposition des gros vaisseaux, tétralogie de Fallot, défect inter-ventriculaire ou atrial), spina bifida et anomalies des membres. Les diagnostics différentiels regroupent essentiellement les anomalies chromosomiques. Le pronostic dépend de la sévérité des malformations fútales associées. Lorsqu'une femme envisage d'être enceinte, ce sera au moins un mois après l'arrêt du traitement. La fréquence de ces anomalies congénitales ne semble pas augmenter après une exposition discontinue à l'isotrétinoïne. Néanmoins, les patientes exposées à ce produit doivent avoir une évaluation échographique détaillée.
 
 

En pratique

Avec le changement récent de la législation sur l'isotrétinoïne, on peut espérer que ce type d'embryopathie iatrogène disparaisse. En effet, dorénavant, toute prescription d'un dérivé de la vitamine A sera associée à un test biologique systématique pour s'assurer de l'absence de grossesse.