Un myome augmentant rapidement de volume

L. BRUN

Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Saint-Antoine, PARIS.
 
 
 

Mme B., 36 ans, consulte pour des douleurs pelviennes avec augmentation rapide du volume de l'abdomen. On note dans ses antécédents une leucémie aiguë lymphoblastique à l'âge de 10 ans, traitée par radio-chimiothérapie responsable d'une taille adulte de 1,38 m. Mme B. est nulligeste.

Deux échographies pelviennes effectuées à 9 mois d'intervalle retrouvent un myome antérieur interstitiel à développement sous-séreux augmentant rapidement de volume, passant de 96/102 mm à 119/136 mm.
 
 
 

Le commentaire

L'examen clinique gynécologique et général va rechercher un retentissement ou une complication de ce volumineux fibrome.

Les cycles sont réguliers sans méno-métrorragie. Il n'existe pas de douleur lombaire, ni de SFU, ni de retentissement digestif. L'examen gynécologique palpe un utérus arrivant à l'ombilic peu mobile car occupant tout le pelvis de cette femme de petite taille, sensible plus que douloureux, sans signe de nécrobiose. Il n'y a pas d'údème des membres inférieurs.

Le bilan biologique élimine toute anémie (Hb = 14,7 g/dl).

Une IRM pelvienne est demandée pour éliminer un sarcome utérin suspecté devant ses antécédents et l'augmentation rapide de la taille du myome. Elle permet d'autre part d'analyser le retentissement sur les organes de voisinage, notamment urinaires (absence de dilatation pyélocalicielle), et apprécie le nombre de fibromes, leur taille, leur aspect (nécrobiose) et leur localisation dans l'utérus (rapports avec les cornes et les vaisseaux utérins) (fig. 1 et 2).
 
 
 
 
 

Fig. 1 (à gauche) et 2 (à droite).

Diagnostic

Il s'agit donc d'un fibrome utérin interstitiel à développement sous-séreux non compliqué, sans véritable retentissement sur les organes de voisinage, occupant tout le petit bassin et responsable d'une gêne pelvienne indéniable de part sa taille augmentant par ailleurs rapidement.
 
 

En pratique

Le fibrome utérin est une pathologie bénigne fréquente à cet âge, et de très bon pronostic. Son traitement n'est justifié qu'en cas de retentissement clinique, ce qui est le cas chez cette patiente.

Le traitement sera ici conservateur, car Mme B. est jeune et nulligeste.

Nous avons donc le choix entre un traitement médical seul (embolisation du pédicule du myome), ou chirurgical.

L'embolisation seule nous a semblé une méthode douloureuse sur un fibrome de cette taille. Elle ne permet pas non plus de contrôle histologique.

La chirurgie que nous avons pratiquée a consisté en une myomectomie par voie abdominale (Pfannen-stiel).

Nous l'avons précédée de 3 mois d'analogue de la LH-RH afin de diminuer la taille du myome et donc le saignement opératoire, pour cette intervention réputée hémorragique.

Les suites opératoires ont été simples, malgré une anémie à 8,7 g/dl (14,7 en pré-opératoire).

Une embolisation sélective du pédicule du myome peut également être réalisée le matin ou la veille de l'intervention. Elle permet de diminuer fortement le saignement per-opératoire, mais nécessite un radiologue aguerri à ce genre de technique et n'est pas dénuée de complications (emboligène). Nous avons d'autre part peu de recul sur la fertilité après embolisation, mais on peut logiquement penser qu'elle puisse poser problème en cas d'embolisation des artères utérines et non du pédicule du fibrome.

Avec l'association analogue de la LH-RH et chirurgie, la patiente a perdu 6 points d'hémoglobine.

L'embolisation pré-opératoire représente donc une association thérapeutique intéressante dans ces situations où le risque hémorragique est important. Son bénéfice reste cependant à évaluer (bénéfices sur les saignements, les complications, la fertilité ultérieure).