Tumeur trophoblastique après accouchement
F. GOLFIER*, P. USSEGLIO**, D. RAUDRANT*
* Centre de Référence des Maladies Trophoblastiques de Lyon, Hôtel-Dieu, Lyon.
** Service díAccueil des Urgences, Chambéry.
 
 
 

Une patiente de 27 ans consulte aux urgences médicales pour dyspnée permanente sévère, douleur latérothoracique droite avec toux sèche et expectoration hémoptoïque, 4 mois après un accouchement normal. La grossesse síest déroulée normalement. Elle est en aménorrhée du post-partum. Elle a consulté son médecin 15 jours plus tôt pour perte de poids de 5 kg en un mois avec asthénie et anorexie. Il a fait arrêter son allaitement suite à la découverte díune hyperthyroïdie avec TSH effondrée inférieure à 0,05 mU/l.
 

Le contexte

A líarrivée aux urgences, la dyspnée est permanente au repos avec hypoxie modérée à 65 mmHg (N = 80 à 90) et hypocapnie à 29 mmHg (N = 35 à 45). La température est à 38,2 °C. Les CRP sont à 47 mg/l, les GB à 12,9 g/l, líHb à 8,4 g/l et les D-Dimères à 4 795 mg/l (N < 500). La radio pulmonaire (fig. 1) objective des images pleuro-parenchymateuses nodulaires multiples et bilatérales de 5 à 7 cm de diamètre. Le TDM thoraco-abdomino-pelvien (fig. 2) montre de multiples images nodulaires díallure pleurale et des images parenchymateuses pures associées. La plus volumineuse masse pleurale est apicale droite et mesure 7 cm. Au niveau pelvien, líutérus a une paroi hétérogène avec structure hypodense en son centre. Les ovaires sont le siège de volumineuses images folliculaires stimulées. Une échographie pelvienne est alors demandée. La masse intra-cavitaire hyperéchogène mesure 55 mm de diamètre, infiltre le myomètre sans atteindre la séreuse. Les ovaires prennent un aspect díhyperstimulation et mesurent 8 cm à droite et 6 cm à gauche. Les hCG totales sont à 1 724 000 UI/l.
 
 
 

Fig. 1 : Radio pulmonaire : images pleuro-parenchymateuses bilatérales.	Fig. 2 : TDM thoracique : multiples images pleurales et parenchymateuses volumineuses.

Le diagnostic

Le diagnostic de choriocarcinome avec localisation pleuro-pulmonaire et hyperthyroïdie paranéoplasique est porté. Le bilan est complété par un TDM cérébral normal.
 
 

En pratique

Ce cas clinique permet de rappeler que le choriocarcinome gestationnel, forme hautement maligne de tumeur trophoblastique, peut malheureusement survenir après níimporte quel type de grossesse.

Ces tumeurs trophoblastiques sont la complication fréquente des grossesses môlaires complètes (10 à 20 % díévolution anormale) et partielles (0,5 à 1,5 % díévolution anormale). La surveillance des hCG de ces grossesses môlaires est bien sûr indispensable.
Mais ces tumeurs peuvent survenir également après un accouchement normal, un avortement spontané ou provoqué, ou encore après une IVG. Le risque de tumeur trophoblastique après un accouchement normal est de líordre de 1/12 000 à 1/40 000.

La précocité du diagnostic de tumeur trophoblastique est un élément pronostique fondamental. Le risque de décès est en effet significativement corrélé au retard du diagnostic. La création à travers le monde de centres de référence a permis díaccélérer le diagnostic de tumeur trophoblastique post-môlaire par la surveillance des hCG. Mais elle nía eu aucune influence sur la rapidité du diagnostic de tumeur trophoblastique après un accouchement, car il níest pas envisageable díorganiser une surveillance de la décroissance des hCG après toute grossesse normale.

Il est donc important de garder à líesprit ce diagnostic devant toute tumeur díétiologie inconnue chez une femme en période díactivité génitale ou devant toute hémorragie díun site métastatique. Un dosage díhCG suffira alors à déterminer si la patiente présente un choriocarcinome, rare mais hautement curable.