Les mystères de la continence urinaire
F. SERGENT, L. MARPEAU
Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Charles Nicolle, ROUEN.
 
 

Le contexte

Madame D., actuellement âgée de 49 ans, est opérée en 1985 díun prolapsus génital associé à une incontinence urinaire. Il est pratiqué une promontofixation avec conservation utérine et une colposuspension antérieure. Après une amélioration transitoire, líincontinence se majore (grade 3) : elle survient au moindre effort ou changement de position, imposant le port permanent de garnitures. Hormonothérapie, rééducation périnéale et nouvelle intervention en 1994 (Goebell-Stoeckel) sont un échec. La mise en place díun sphincter artificiel est envisagée, mais il faut díabord faire une hystérectomie pour douleurs pelviennes et métrorragies en rapport avec une adénomyose. Lors de la laparotomie en 1998, le chirurgien constate une symphyse complète de la face postérieure de líutérus au promontoire ; il pratique une hystérectomie totale. Les suites opératoires sont simplesÖ, et la patiente se dit guérie totalement de tous ses problèmes mictionnels. Avec quatre années de recul, la patiente demeure continente. Il níy a pas de récidive du prolapsus.
 

Le diagnostic

Le mécanisme des fuites urinaires chez cette patiente est une insuffisance sphinctérienne majeure. Le bilan urodynamique (BUD) effectué avant líhystérectomie montre, outre un défaut de transmission des pressions vésico-urétrales, une pression de clôture effondrée à 30 cm díeau au repos et 28 cm díeau en retenu (fig. 1). La vessie est stable au remplissage. La patiente nía pas souhaité faire un nouveau BUD depuis sa guérison ; elle craint, bien que nous líayons rassurée à ce propos, quíune nouvelle exploration ne mette en péril sa continence retrouvée.
 

Fig. 1 : Enregistrement du profil de pression urétral de Mme D. De gauche à droite : deux enregistrements de profil urétral statique (P1 & P2) qui sont effondrés, puis un enregistrement díun effort de retenue (R) qui est effondré, puis un profil dynamique avec quatre efforts de toux successifs (T) montrant un défaut de transmission proche de 50 %.

Discussion

Líinsuffisance sphinctérienne correspond à une incompétence permanente des sphincters lisses et striés de líurètre. Elle est due le plus souvent au vieillissement tissulaire où interviennent les insuffisances hormonale et vasculaire, les traumatismes obstétricaux et chirurgicaux. Elle peut conduire à líextrême à la pose díun sphincter artificiel.

Excepté la sévérité des fuites lors díefforts minimes, de changements de position, il níexiste pas de symptomatologie urinaire spécifique de líinsuffisance sphinctérienne. Líexamen clinique est pauvre. Sur le plan urodynamique, líurétromanométrie statique objective une pression de clôture basse. On parle díinsuffisance de pression de clôture si celle-ci est abaissée de 20 % et plus par rapport à la normale (normale = 110 - líâge).

Les troubles de la continence après promontofixation sont connus. On décrit plutôt des instabilités vésicales ou syndrome du "trigone tracassé". Dans le cas présent, il síagit díune véritable insuffisance sphinctérienne fonctionnelle réversible. La promontofixation avec mise en place díune prothèse sous-vésicale pour corriger une cystocèle, síappuyant sur la face antérieure du vagin à proximité de líappareil sphinctérien, peut attirer ce dernier vers líarrière, ouvrir la lèvre postérieure du col vésical, rendre le manchon musculaire strié urétral incompétent et créer par la même une incompétence sphinctérienne (fig. 2). Pour limiter cet effet, la promontofixation ne doit pas réaliser un amarrage postérieur trop tendu de la prothèse sous-vésicale. Un effet comparable est à craindre avec les nouveaux traitements chirurgicaux des troubles de la statique pelvienne qui fixent par voie vaginale une prothèse sous-vésicale aux ligaments sacro-épineux.
 
 

Fig. 2.

En pratique

Líinsuffisance sphinctérienne est un facteur reconnu díéchec du traitement chirurgical de líincontinence urinaire díeffort. La TVT et le Goebell-Stoeckel peuvent parfois limiter líexpression de cette insuffisance sphinctérienne. Líinsuffisance sphinctérienne peut aussi compliquer un geste de promontofixation. Il faut dans cette situation penser à "débricoler" le montage postérieur avant díenvisager le sphincter artificiel, technique lourde et aléatoire.