La rupture utérine
B. DEVAL*, A. RAFII*, Y. EL HOUARRI*, S. POILPOT*, F.WICART*, N. AFLAK*, M. LEVARDON*
* Service de Gynécologie-Obstétrique, Université Bichat-Beaujon, Hôpital Beaujon, CLICHY.
 
 

La rupture utérine est un accident rare de mauvais pronostic materno-fútal. Ce risque, bien connu des cliniciens pour les patientes ayant subi une césarienne, une métrectomie ou une myomectomie par laparotomie, est peu évalué pour les myomectomies cúlioscopiques.

Líavènement des nouvelles technologies (morcellateur, sutures cúlioscopiques), la diffusion des connaissances et des techniques ont permis líélargissement des indications de myomectomie par cúlioscopie. Ainsi, líexérèse de myomes interstitiels de plus de cinq centimètres de diamètre est actuellement diffusée par des équipes de référence.

Nous rapportons le cas díune rupture utérine survenue huit ans après myomectomie cúlioscopique, en dehors de tout début de travail, chez une patiente de vingt-sept ans.
 

Le contexte

Nous présentons le cas díune femme de 27 ans, deuxième geste, primipare, admise dans le service de gynécologie-obstétrique de líhôpital Beaujon pour douleur abdominale diffuse avec hyperesthésie péri-ombilicale à 36 semaines et 3 jours díaménorrhée.

Elle a bénéficié huit ans auparavant díune myomectomie cúlioscopique sans ouverture de la cavité utérine, suivie díune grossesse normalement évolutive et díun accouchement par les voies naturelles deux années après la réalisation de la myomectomie.

A son admission, le fútus est eutrophe, le rythme cardiaque est normo-oscillant, normofluctuant, líutérus est non contractile mais sensible, líindex amniotique et le bilan biologique sont normaux. Líéchographie abdominale retrouve une hernie ombilicale. Les douleurs síamendent sous perfusion díantalgiques, la patiente retourne à son domicile après 3 jours díhospitalisation. Cinq jours après sa sortie, la patiente est hospitalisée de nouveau, les douleurs se localisent de façon plus précise au fond utérin. Durant líhospitalisation, la patiente présente une aggravation aiguë des douleurs, avec un échappement au traitement antalgique. Le bilan biologique montre une chute díhémoglobine de 2 gr/dl en 24 h, líéchographie réalisée en urgence montre un épanchement péritonéal. Une extraction fútale est réalisée en urgence par césarienne, líexploration abdominale retrouve un hémopéritoine de moyenne abondance. Líexploration utérine retrouve une rupture fundique de 3 cm de diamètre en regard de líancienne cicatrice de myomectomie (fig. 1). La suture est réalisée par des points séparés en X de Vicryl 1. Malgré une hémostase satisfaisante, une atonie utérine secondaire nécessite líutilisation de Nalador. La patiente regagne son domicile 7 jours après son intervention.
 

Fig. 1.

Le commentaire

Dans notre observation, la rupture survient après un accouchement normal, huit ans après myomectomie cúlioscopique et en dehors du travail. La classique déformation utérine en sablier níest pas apparente, il níy a pas de rémission des douleurs, les signes de souffrance fútale níapparaissent quíà un stade avancé.
 

Discussion

Il est difficile díestimer le risque de rupture utérine pour les femmes ayant subi une myomectomie quelle quíen soit la technique, aucun essai ne comparant le taux de rupture entre les myomectomies vaginales, laparotomiques et cúlioscopiques. Cependant, plusieurs cas cliniques ont été publiés sur les ruptures utérines après myomectomies cúlioscopiques. Líanalyse de ces articles montre que la plupart des ruptures surviennent avant le terme et en dehors du travail.

La qualité de la cicatrice après myomectomie cúlioscopique est principalement dépendante de la qualité de la myorraphie. Les saignements des berges de líincision sont contrôlés par une coagulation à la pince bipolaire et peuvent entraîner une ischémie locale ; par ailleurs, la suture séromusculaire est habituellement réalisée un plan. Ces deux facteurs contribuent à líaffaiblissement de la cicatrice. Il est alors légitime de penser que la qualité de la myorraphie réalisée par laparotomie ou par voie vaginale est supérieure à la qualité de la myorraphie réalisée par voie cúlioscopique.

Il est encore difficile de tirer des conclusions sur les instruments et les techniques les plus adaptées à la myomectomie cúlioscopique. Le praticien devra síadapter au profil du fibrome (topographie, volume, rapport portion interstitielle/portion muqueuse) et rester vigilant à líégard des patientes présentant ces antécédents.