Hystérectomie
P. FERRY*, M.QUENTIN*, J.M. HERVOCHON**
** Service de Gynécologie-Obstétrique, **díimagerie - Centre Hospitalier - LA ROCHELLE .
 
 

La place de líhystérectomie est toujours líobjet de discussions [1] au cours du choix des modalités thérapeutiques díun prolapsus génital. La prise en charge de deux patientes ayant développé une pathologie grave après promonto-fixation nous a conduits à réévaluer les arguments pour ou contre le traitement conservateur.
 
 

Cas clinique N°1

Mme A., mère de 5 enfants, consulte pour prolapsus génital. Au frottis cervical : ìabsence de caractère suspect dans les limites du matériel (exocol non représenté)î. Il níest pas pratiqué de contrôle cytologique ni biopsique. Líintervention comprend par voie laparotomique un Burch et une promonto-fixation à double plaque de mersilène avec hystérectomie sub-totale. Trois ans et demi plus tard Mme A. consulte pour des métrorragies post-coïtales. La biopsie identifie un carcinome épidermoïde invasif. A líexamen T.D.M. (fig. 1) : pas díadénomégalie. En I.R.M. (fig. 2) : ìlésion tumorale extensive au paramètre droit proximal et vagin proximalî. Sous anesthésie générale, on réalise un examen clinique avec cystoscopie et cúlioscopie pour lymphadénectomie. Le carcinome sur col restant est classé T2 proximal N-. Le traitement a comporté une curiethérapie première de 60 grays et 6 semaines plus tard une trachélectomie extrafasciale rendue difficile par la fibrose post-opératoire et líirradiation. A líexamen : ìquelques structures carcinomateuses résiduelles involutivesî.
 

Fig. 1 : Coupe scannographique transversale. Extension paramétriale droite du carcinome sur col restant.	Fig. 2 : I.R.M. Coupe sagittale. Lésion expansive du col utérin avec zones de nécrose. En avant du col, on visualise deux fils non résorbables coupés transversalement.

Cas clinique N°2

Mme N., mère de 5 enfants, ménopausée à 51 ans sans T.H.S., est opérée à 68 ans díun prolapsus génital par promonto-fixation cúlioscopique avec conservation utérine, puis díune T.V.T. deux mois plus tard. Elle consulte pour des métrorragies 6 six mois plus tard avec à líéchographie un ìendomètre épaissi mesuré à 12 mmî. La biopsie retrouve un adénocarcinome de grade 2, le bilan díextension étant négatif, le traitement comprend : une hystérectomie extrafasciale avec annexectomie bilatérale et curage sous-veineux sans difficulté opératoire particulière. A líexamen líadénocarcinome infiltre la presque totalité du myomètre N-. En complément, sont prescrits une radiothérapie pelvienne délivrant 45 grays, puis une curiethérapie de 6 grays sur la cicatrice vaginale et le tiers supérieur du vagin.

Les deux patientes ont une évolution précoce favorable.
 

Discussion

1. - Líhystérectomie ìde principeî
Au vu de la littérature, les arguments allégués, pour ou contre, varient plutôt selon la voie díabord choisie.

® La technique de ìManchesterî (Fothergill) ou la sacrospinofixation (Richardson) permettent la conservation utérine, mais líhystérectomie est conseillée :
ìcomme débarrasî [2] ;
ìpour augmenter les chances de succèsî [3] ;
ìcíest la solution de simplicité lorsquíil níexiste pas de désir de maternitéî [4] ;
ìelle a líavantage de traiter ou de prévenir une éventuelle pathologie utérine, de rendre plus facile un traitement substitutif ultérieur, de mieux explorer et traiter le cul-de-sac de Douglas et les ligaments suspenseursî [5]. Ces arguments sont en effet recevables, au vu de nos observations. Sur une série de 304 cures de prolapsus avec hystérectomie, il a été découvert deux cancers de líendomètre ìsurprisesî [6]. Notons que la fréquence du cancer de líendomètre est évaluée à 0,1 à 0,2 % chez les femmes ménopausées que le cancer touche à 90 % [7].

®  Par laparotomie.
On prône plutôt líhystérectomie subtotale pour faciliter la péritonisation, éviter un risque díocclusion et diminuer le risque septique théoriquement lié à líouverture du vagin [8].

®  Par voie cúlioscopique.
Líhystérectomie (subtotale) níest pas systématique [9], elle pose le problème de líextraction de la pièce.

2. - Contre líhystérectomie de principe
Rappelons que le traitement conservateur impose un bilan cervico-utérin systématique : frottis cervical récent et valide +/- colposcopie et biopsies, et au moindre doute une échographie de contrôle endométriale par voie endocavitaire dans les populations à risque. Notons de plus que la surveillance cervicale est parfois difficile en cas de promonto-fixation.

elle induit probablement une ménopause plus précoce,
un effet sur la continence urinaire est possible : après 60 ans, la fréquence de líincontinence est multipliée par 1,6 après hystérectomie [10],
líimpact sur les rapports sexuels est controversé (mais les larges colpectomies sont source de dyspareunie) [11],
enfin, le ìdeuil de líutérusî peut rester difficile à faire. Le retentissement psychique de líhystérectomie est connu en dépit parfois díune prise en charge psychologique préopératoire [11].
 

En conclusion

Les cancers du col et du corps utérins après cure de prolapsus sont rares, mais leur diagnostic peut être tardif et leur traitement difficile. Pourtant, à líissue díune exploration correcte, le traitement conservateur est possible en cas de col et díutérus normaux. La gêne fonctionnelle réelle, líâge, le désir de grossesse et líexistence díune pathologie organique associée guident la conduite à tenir. A notre sens et en líabsence de bénéfice prouvé, la préférence par le chirurgien díune voie díabord ne doit pas conduire systématiquement par voie vaginale à une hystérectomie (líamputation cervicale peut suffire en cas díallongement intra-vaginal du col utérin) ni par voie cúlioscopique à une conservation utérine (une courte laparotomie est acceptable si nécessaire).Les patientes doivent être informées des différentes alternatives techniques adaptées à leur cas, comme nous les informons de líintérêt et des risques de la conservation ovarienne dans les hystérectomies pour lésions bénignes.
 
 
 

Bibliographie
1. Fritel X. Place actuelle de la cure de prolapsus sans hystérectomie. 4e J.P.E.G. Paris 02/01.
2. Querleu D. Techniques chirurgicales en gynécologie, 1995.
3. Kamina P. Anatomie opératoire gynécologie et obstétrique, 2000.
4. Dargent D., Mathevet P., Mellier G. Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale. EMC, Techniques Chirurgicales Gynécologie, 1993.
5. Lansac J., Body G., Magnin G. La pratique chirurgicale en gynécologie obstétrique, 1998.
6. Delorme P. Les prolapsus génitaux. Résultat du traitement chirurgical. Thèse Grenoble, 1984.
7. Dufour P., Vinatier D., Querleu D. Cancer de líendomètre (excepté le traitement), EMC. Gynécologie, 1998.
8. Lefranc J.P., Blondon J., Rimailho J., Hoff J., Becue J. Techniques de traitement chirurgical des prolapsus vaginaux par voie haute. EMC, Techniques Chirurgicales Gynécologie, 1998.
9. Cosson M. Promonto-fixation cúlioscopique : résultat à court terme et complications chez 83 patientes. J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod., 2000 ; 29 : 745-50.
10. Brown J.S., Sawaya G., Thom D.H., Grady D. Hysterectomie and urinary incontinence : a systematic review. Lancet, 2000 ; 356 : 535-9.
11. Fatton B., Jacquetin B. Vie sexuelle après traitements chirurgicaux des prolapsus. Journée pluridisciplinaire de pelvi-périnéologie, Lyon 03/2001.