Avoir un enfant après le traitement d'un cancer du col
J. SALVAT
Hôpitaux du Léman, Sce de Gynécologie-Obstétrique - THONON-LES-BAINS.
 

Le contexte

Mme F. a consulté à líâge de 36 ans pour une demande de déstérilisation.

Elle avait de lourds antécédents : tentative díautolyse à 18 ans avec polytraumatisme et fracture ouverte (avec séquelle à type díenraidissement du genou) ; pour 5 grossesses, elle avait eu 3 enfants vivants nés à 37 semaines díaménorrhée (après 2 IVG et 1 fausse-couche spontanée). Elle a été stérilisée à 32 ans. Elle nía pas eu de frottis depuis 4 ans. Elle síétait remariée à 36 ans.

Elle a consulté pour une demande de déstérilisation. Líavis psychiatrique a été favorable à une éventuelle déstérilisation. Un frottis a été pathologique. La biopsie sous colposcopie a confirmé un cancer malpighien infiltrant du col utérin. Le bilan díextension a montré quíil était limité au col utérin.
 

En pratique

Le principe díun traitement conservateur (trachélectomie avec lymphadénectomie extra-péritonéale endoscopique et déstérilisation) a été discuté sous réserve que les examens histologiques puissent líautoriser.
 
 

Fig. 1 : Echographie vaginale du col utérin à 25 SA. 2 points blancs = fil du cerclage prophylactique prégravidique L = 25,2 mm L = 13 mm entonnoir : largeur = 12,3 ; profondeur = 12,1.

Le 13/05/98, líexérèse carcinologique conservatrice du cancer du col a été tentée. Elle a comporté un abord pelvien rétropéritonéal endoscopique qui a échoué. Une courte laparotomie transversale de Mouchel des lésions a permis une lymphadénectomie rétropéritonéale bilatérale interiliaque de type Suboth-Mitra. Líexamen extemporané des ganglions pelviens a été négatif (pN = 0/12). Par voie vaginale, on a effectué une trachélectomie élargie (selon Dargent) dont les différents temps ont été les suivants : décollement vésico-vaginal, ouverture du Douglas, trachélectomie avec amputation du col et des paramètres proximaux sous líartère utérine. Un cerclage prophylactique de líisthme a été effectué à líEthilon 0. Líutérus restant a été suturé à la tranche vaginale. Líexamen extemporané de la recoupe supérieure a été négatif. Le Douglas a été refermé. Le vagin a été godronné. La déstérilisation microchirurgicale a été réalisée par ouverture péritonéale de la laparotomie précédente. Après section de part et díautre des clips de Filshie, elle a été effectuée au Prolène 80 par 4 points extra-muqueux sous microscope opératoire. Líanastomose a été rendue difficile en raison de la profondeur de líutérus attiré par la suture basse utéro-vaginale.

Líexamen anatomo-pathologique a confirmé un cancer du cl T1b occulte. Les 30 coupes ont reconstitué une surface de 1 cm avec une profondeur de 0,3 x 0,2 cm. Des lésions de dysplasie modérée à grave environnaient les lésions. Toutes les recoupes y compris celles de la partie externe des deux paramètres étaient in sano (Dr Knopf).

Les examens de contrôle clinique et cytologiques ultérieurs ont été normaux. En raison díune incontinence urinaire díeffort, un traitement par TVT a été effectué le 8/02/99. A cette occasion, une reprise de líéventration díun des angles de líincision a été effectuée. Le résultat de ces deux interventions complémentaires a été excellent.

Après de nombreuses tentatives infructueuses de grossesse, le couple a consulté pour une exploration de ìstérilitéî. Le spermogramme a découvert une hyperspermie pour laquelle un traitement de Vibramycine 500 x 2/3 mois a été prescrit chez le mari.

Une grossesse est survenue 6 mois après. Une amniocentèse (conseillée pour âge maternel supérieur à 38 ans) était normale. Le col a été mesuré en échographie vaginale : avec fil de cerclage bien visible (fig. 1).

En raison díune menace díaccouchement prématuré à 28 SA, la patiente a été hospitalisée deux mois et traitée par corticothérapie. A 33 SA, elle a développé une gestose a minima (HTA à 14/9, Doppler utérin : notch unilatéral gauche, Trandate 1/2 comprimé par jour). Au cours des tracés de surveillance, líapparition de ralentissements tardifs répétés et une présentation du siège à 34 SA ont imposé une césarienne : incision de Misgav-Ladach. Les trompes avaient un bel aspect. Luana pesait 2 420 g et mesurait 42 cm. LíApgar 10 était à 10. La mère sous anticoagulants prophylactiques a eu des suites simplesÖ
 

Le commentaire

Le cancer du col était considéré jusquíà il y a peu de temps comme une condamnation à líinfertilité, voire à líinterruption de grossesse. Dargent fut le premier à proposer la trachélectomie élargie [1] comme traitement des cancers de petite dimension chez les jeunes femmes en combinant le traitement conservateur par la voie basse à líexploration ganglionnaire endoscopique que nous avons développé avec lui [2, 3].

Dans le cas particulier, nous avions eu un échec de líendoscopie. Cíest exceptionnel dans notre pratique de plus de 120 cas de lymphadénectomies endoscopiques. La patiente était un peu obèse et nous avions utilisé pour une des premières fois la technique de líabord ombilical du rétropéritoine. Devant líimpossibilité de trouver le plan de décollement avec líoptic view, car nous nous étions égaré dans la graisse pariétale, nous avions renoncé à líendoscopie. Massi, très récemment, a proposé cet abord rétropéritonéal de type Suboth-Mitra, quíil trouve plus simple que líabord endoscopique [4] que pourtant nous préférons. Nous avons effectué à ce jour 10 trachélectomies élargies avec lymphadénectomie endoscopique. Cíest la première patiente ayant subi une trachélectomie qui dans notre série a eu une grossesse à terme. Les autres patientes soit níont pas tenté, soit níont pas obtenu de grossesse.

La stérilisation a été effectuée en dehors du service. Une bonne information des patientes et la difficulté de poser líindication de stérilisation chez une femme jeune sont illustrées par cette observationÖ La déstérilisation est une intervention dont líindication mérite réflexion et analyse de la demande. Dans ce cas particulier, elle nía été réalisée quíaprès avis psychologique et certitude histologique du caractère limité du cancer. Les avortements tardifs et les accouchements prématurés sont un des risques de ce type díintervention. Le cerclage prophylactique a été efficace. La survenue díune gestose a imposé une extraction précoce.

Finalement, cette observation rassemble une série de techniques modernes et elle illustre le bénéfice que líon peut en attendreÖ
 

Bibliographie
1. Dargent D., Martin X., Sacchetoni A., Mathevet P. Laparoscopic vaginal radical trachelectomy : a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer, 2000 ; 88 : 1 877-82.
2. Salvat J., Vincent Genod A. Lymphadénectomie pelvienne par rétropéritonéoscopie opératoire en gynécologie. N. Presse Méd., 1987 ; 16 :1 006.
3. Dargent D., Salvat J. Envahissement ganglionnaire pelvien, place de la pelviscopie rétropéritonéale panoramique. Medsi Mac Graw Hill Edit. Paris, 1989.
4. Massi G., Susini T., Amunni G. Extraperitoneal pelvic lymphadenectomy to complement vaginal operations for cervical and endometrial cancer. Int. J. Gynaecol. Obstet., 2000 ; 69 : 27-35.