Une tachyarythmie foetale isolée
A. DIGUET*, L. MARPEAU*
* Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Ch. Nicolle, CHU - ROUEN.
 

  Le contexte
 

Mme S., sénégalaise âgée de 38 ans, XI geste XI pare sans antécédent particulier hormis une drépanocytose hétérozygote, est prise en charge au terme de 39 SA suite à la découverte fortuite díune tachyarythmie fútale isolée. Líenregistrement cardiaque fútal par monitoring externe síavère aléatoire et díinterprétation difficile. La surveillance correcte de ce trouble du rythme au cours du travail síannonce donc problématique et une surveillance par oxymétrie de pouls est envisagée.
 

Le diagnostic

Líéchocardiographie fútale confirme une tachyarythmie due à des extrasystoles supraventriculaires, probablement auriculaires, irrégulières avec des périodes de bigéminisme et une fréquence autour de 150 battements par minutes, alternant avec des périodes en salve de 5-6 complexes variant autour díune fréquence de 230 battements par minute.

La tolérance est correcte : on observe une bonne contraction ventriculaire et il níexiste pas de signe díinsuffisance cardiaque ni díépanchement péricardique. Cette arythmie cardiaque díallure bénigne ne présente pas díindication à une thérapeutique anti-arythmique, mais nécessite une surveillance pour évaluer les variations de fréquence.

Quoique le pronostic soit habituellement favorable avec une régression spontanée dans les semaines suivant la naissance, il est utile de prévoir un accouchement dans une structure à proximité díune unité cardiopédiatrique.
 
 

En pratique

A 39,5 SA, les conditions obstétricales étant favorables, un déclenchement du travail est effectué, sur un fútus en présentation céphalique.

Après rupture précoce des membranes, une électrode de scalp est mise en place pour surveiller le rythme cardiaque fútal, mais líenregistrement síavère aussi peu contributif que celui initialement réalisé par capteur externe (fig. 1).
 

Un monitorage de la saturation en oxygène fútal par oxymétrie de pouls est donc entrepris. Cependant, si la SpO₂ est toujours comprise entre 35 et 60 %, on observe de fréquentes pertes de signal (fig. 2), bien que la position du capteur soit plusieurs fois contrôlée. Il est globalement interprétable dans moins de 30 % du temps, nécessitant la réalisation itérative de pH au scalp (fig. 3). Il níest plus enregistré dans les 30 minutes précédant líaccouchement qui se produit sans anomalie avec naissance díune enfant de 3 040 grammes.
 

Fig. 2 : Saturation évaluée par oxymétrie de pouls entre 30 et 60 %.	Fig. 3 : Enregistrement de la saturation fútale. Fréquentes pertes de signal.

Líenfant a présenté une bonne adaptation néonatale, et líévolution secondaire fut favorable vers une régression spontanée du trouble du rythme.
 

Discussion

Líexistence díun trouble du rythme cardiaque fútal rend inadéquate la surveillance du travail par cardiotocogramme. La combinaison de líanalyse du pH sanguin et de líoxymétrie de pouls permet díaccroître la fiabilité de la surveillance. Cependant, cette dernière méthode non invasive repose sur une moyenne de líanalyse transcutanée du pouls fútal nécessitant - en fonction du réglage - de 11 à 50 secondes díenregistrement sur 30 à 120 battements cardiaques. Si le rythme est irrégulier pendant cette période définie, la capacité de líappareil à détecter un signal est réduite, ce qui peut constituer une limite à sa pertinence. Rappelons de plus quíune anémie profonde diminuant la quantité díhémoglobine de sang pulsatile disponible à la fixation de líoxygène peut accroître ce phénomène, de même quíune dynamique utérine trop intense responsable díune pression intra-utérine supérieure à la pression intravasculaire de la peau fútale sur le site du capteur à líorigine díune perte du signal.
 

Conclusion

Dans certaines conditions obstétricales, líévaluation du bien-être fútal en cours de travail síavère difficile. Cíest le cas lorsquíun fútus présente une tachyarythmie. Líenregistrement cardiatocographique devient alors impossible. Le monitorage fútal de la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls présente un intérêt évident en tant que méthode non invasive de surveillance continue. Il possède cependant ses limites, les pertes de signal étant nombreuses si le rythme est irrégulier.