Pneumothorax postcoelioscopique
R. DE TAYRAC*, A. GERVAISE*, D. LAURENT**, H. FERNANDEZ*
* Service de Gynécologie-Obstétrique du Pr Frydman, Hôpital Antoine Béclère - CLAMART.
** Service díAnesthésie du Pr Benhamou, Hôpital Antoine Béclère - CLAMART
 

  Le contexte
 

Une patiente de 44 ans, non fumeuse et sans antécédent pulmonaire, ayant eu deux enfants par césarienne et présentant des ménométrorragies, a bénéficié díune hystérectomie vaginale cúlio-préparée. Au deuxième jour postopératoire, elle présente une douleur thoracique droite díapparition brutale et une polypnée. Une radiographie thoracique, puis un scanner thoraco-abdominal sont demandés en urgence.
 
 
 

Fig. 1 : Scanner thoracique deux jours après la coelioscopie montrant un pneumothorax antérieur droit (1) et un épanchement pleural postérieur droit (2).	Fig. 2 : Scanner abdominal deux jours après la cúlioscopie montrant un pneumopéritoine antérieur droit (1) et un épanchement péritonéal postérieur droit (2).

Le commentaire

Chez cette patiente, la création du pneumopéritoine síest déroulée sans incident et la pression maximale de CO₂ intra-abdominal nía pas excédé 14 mmHg. La pression de ventilation nía pas excédé 16 cm H₂O et la capnie peropératoire est restée normale entre 29 et 37 mmHg. Il níest pas survenu díemphysème sous-cutané. Líintervention a duré 2 heures au total.

La symptomatologie pulmonaire postopératoire nous a immédiatement conduit à rechercher une complication thrombo-embolique par la réalisation díune gazométrie sanguine, díun électrocardiogramme et díune radiographie thoracique. Seul ce dernier examen était anormal, révélant un pneumothorax et un épanchement pleural droit, confirmés par le scanner.

Après drainage pleural en réanimation, líévolution a été favorable avec le retour du poumon à la paroi. Le pneumothorax nía pas récidivé et la patiente nía gardé aucune séquelle de cette complication.

Vingt-cinq cas de pneumothorax compliquant une cúlioscopie opératoire ont été rapportés à ce jour dans la littérature, dont deux en gynécologie (une endométriose et une grossesse extra-utérine). Les différents mécanismes possibles sont un barotraumatisme, en cas de pressions ventilatoires excessives, une rupture de bulle congénitale ou la diffusion du pneumopéritoine par une brèche diaphragmatique congénitale.
 

La réponse

Le diagnostic retenu a été celui díun pneumothorax postcúlioscopique par diffusion du pneumopéritoine via une probable brèche diaphragmatique congénitale. Cette étiologie nous semble être la plus probable, en raison de líhomolatéralité de líépanchement gazeux, de líassociation à un épanchement pleural dans la continuité de líépanchement abdominal résiduel et de líabsence díanomalie retrouvée lors du monitorage peropératoire. La preuve radiologique semble en revanche difficile à obtenir.
 

En pratique

Un pneumothorax peut compliquer une cúlioscopie opératoire. Il survient généralement au cours de líintervention et doit être évoqué devant une hypercapnie associée à une désaturation artérielle et souvent à un emphysème sous-cutané. Comme nous lía montré cette observation, cette complication peut également survenir en postopératoire par diffusion secondaire du pneumopéritoine, et donner des signes respiratoires proches de ceux de líembolie pulmonaire. Le traitement impose un drainage pleural immédiat et le pronostic est le plus souvent favorable.

Remarque : La bibliographie est disponible sur simple demande auprès de líauteur.