Chirurgie plastique du sein
P.L. GIACOLONE
Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Arnaud de Villeneuve, CHU - MONTPELLIER.

  Le contexte
 

Mlle X, 15 ans, a été prise en charge pour une tumeur mammaire de développement rapide. Cette tumeur, découverte à líautopalpation, avait entraîné une déformation du sein en quelques semaines. Líexamen clinique ainsi que líimagerie (mammographie, échographie, IRM mammaire, microbiopsies stéréotaxiques) étaient en faveur díune lésion bénigne de type fibro-adénome.
 
 

Fig. 1 : Aspect des lésions avant intervention. Notez líasymétrie mammaire avec une hypertrophie du sein droit. Le développement tumoral entraîne un excédent cutané du quadrant supéro-externe, un refoulement aréolaire en bas et en dedans, et un élargissement du diamètre aréolaire.	Fig. 2 : Aspect après exérèse par voie sous-mammaire : il persiste une asymétrie avec une aréole droite plus bas située que la gauche, et plus en dedans. La distance du bord interne aréolaire à la ligne médiosternale est de 8 cm à gauche et de 10 cm à droite.
Fig. 3 : Aspect per-opératoire : desépidermisation périaréolaire supéro-externe permettant de corriger líexcédant cutané externe et díascensionner líaréole.	Fig. 4 : Suture de 2 cercles périaréolaires permettant de ramener líaréole en position symétrique par rapport à líaréole controlatérale.

Le commentaire

Ce cas illustre le concept de chirurgie oncoplastique dont les principaux précurseurs français ont été les équipes de líInstitut Gustave Roussy et de líInstitut Curie. La chirurgie mammaire doit répondre à des critères de qualité. Il est nécessaire pour cela de connaître certains principes fondamentaux de la chirurgie plastique du sein. Ces principes sont les suivants :

1. - Evaluation préopératoire de la symétrie mammaire par le marquage (patiente en position debout) de líaxe des seins, des sillons sous mammaires et de la ligne médio-sternale. Il est nécessaire de mesurer de façon bilatérale les distances suivantes :

- bord supérieur aréolaire au creux sus-sternal,
- distance du bord interne aréolaire à la ligne médiosternale,
- enfin, longueur de la verticale sous-aréolaire et du diamètre aréolaire.

2. - Nécessité díopérer les patientes en position demi-assise dans les cas ou une reconstruction glandulaire ou un redrapage cutané sont envisagés. En effet, sur une patiente en position allongée, líétalement de la glande mammaire modifie très largement les repères et rends la symétrie de la reconstruction très aléatoire.

3. - Possibilité de réaliser, quand cela est nécessaire, les gestes chirurgicaux qui permettront de restaurer la symétrie mammaire. Ces gestes peuvent être simples comme la desépidermisation ou les techniques de plasties glandulaires, ou inversement plus complexes comme les techniques de mammoplasties qui se rapprochent plus de la chirurgie plastique et qui nécessitent un apprentissage spécifique.

La conclusion

Notre cas illustre la nécessité díune connaissance suffisante de certaines techniques de reconstruction après exérèse y compris, et peut-être surtout pour les lésions bénignes du sein. La diffusion la plus large et la plus exacte de ces techniques est un impératif pour líavenir.