Actinomycose annexielle
D. QUERLEU
Centre Oscar Lambret - LILLE.
 
  Le contexte
 

Une patiente de 43 ans, sans antécédent médical ou chirurgical, est mère de deux enfants et porteuse díun stérilet. Elle se plaint de douleurs pelviennes depuis plusieurs semaines. Elle est adressée à la consultation de cancérologie gynécologique pour tumeur pelvienne. Elle présente effectivement une masse annexielle empâtée bilatérale, fixe dans le bassin. Il níy a pas díhyperthermie. Líéchographie montre un ovaire gauche augmenté (53 mm) de volume hétérogène, une annexe droite hétérogène de 115 x 70 x 50 mm. Le marqueur Ca-125 est élevé à 150 kU/L.
 
 

Le commentaire
 
 

Fig. 1 : Masse annexielle échographique.		Fig. 2 : Masse fixée et dispositif intra-utérin.

Fig. 3 : Masses multi-loculées avec infiltration sous-péritonéale droite.

Plusieurs éléments sont cependant discordants. Cliniquement, la masse est sensible bien que fixée. Il existe un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 195. Líéchographie est reprise. Líutérus est normal. Líovaire droit est accolé, mesure bien 10 x 6 centimètres, avec une échostructure hétérogène avec des loges liquidiennes hypoéchogènes à contenu finement échogène avasculaire ; les cloisons contiennent une vascularisation à basse résistance. A gauche, les mêmes aspects sont rencontrés. Líéchographiste indique que líaspect est compatible avec des abcès tubo-ovariens.

Le scanner montre líabsence díascite, de signes suspects à líétage abdominal, et confirme la présence des masses pelviennes ainsi que leur nature ovarienne. Líaspect est très superposable à celui de líéchographie, mais donne des informations supplémentaires. La masse droite paraît infiltrante en région latéro-isthmique, avec infiltration de la région pararectale droite.
 
 

Le diagnostic

Le diagnostic le plus probable, mais qui peut ne jamais être confirmé définitivement, est celui díactinomycose annexielle. Une des clés est la présence díun dispositif intra-utérin, et le test thérapeutique est celui de la prescription de pénicilline ou díun dérivé, qui doit provoquer la régression de la ìtumeurî, des douleurs et du syndrome biologique, ce qui est survenu sous Augmentin.
 

En pratique

1 - Les formes pseudo-tumorales de líinfection génitale
Il faut savoir quíun pyosalpinx peut être totalement apyrétique. Il faut savoir que les aspects échographiques complexes et hétérogènes de líannexe sont compatibles avec le diagnostic díannexite. Les échographistes expérimentés savent reconnaître ces aspects ñ évitant ainsi des interventions inutiles. Les cliniciens doivent faire la différence entre líempâtement sensible de líinfection et la masse dure et indolore de la tumeur. Il faut enfin comprendre les pièges du marqueur Ca 125, élevé en cas díinfection génitale. Un indice indirect, peut-être líabsence de vaisseaux artériels visibles à líangio-scanner, pourrait être un argument.

2. - Líactinomycose
Líactinomyces níest pas un champignon, mais une bactérie. Habituellement saprophyte, il peut devenir pathologique, en particulier en présence díun dispositif intra-utérin dont la présence est ici une des clés du diagnostic. Les manifestations cliniques sont extrêmement variables, mais la plus importante en diagnostic est la forme pseudo-tumorale de líabcès tubo-ovarien observée dans ce cas. Paradoxalement, cíest líinfiltration sous-péritonéale qui est une autre clé du diagnostic clinique et scanographique.

Cliniquement, líempâtement massif du pelvis est très différent de la fixation díune tumeur.

Radiologiquement, líinfiltration sous-péritonéale est inhabituelle dans les tumeurs ovariennes qui ont tendance à rester intrapéritonéales.

La confirmation histologique (présence de ìgrainsî dont síéchappent des filaments en rayon de roue - díoù le nom díactinomyces) níest plus indispensable, bien au contraire, depuis quíon sait comment éviter díopérer ces cas. Une antibiothérapie comportant une pénicilline est un test thérapeutique nécessaire et suffisant, évitant une chirurgie mal venue. En effet, líinfiltration conduit toujours à un acte difficile, parfois à des résections viscérales parfaitement abusives.