Mycose mixte récidivante
J.M. BOHBOT
Institut Alfred Fournier - PARIS.
 
 
 

Fig. 1.

Le contexte
 

Madame V., âgée de 35 ans, mariée, deux enfants, consulte pour ce quíelle appelle ìune mycose récidivanteî.

Dans les antécédents, elle rapporte des épisodes réguliers de vulvo-vaginite aiguë survenant tous les deux mois depuis deux ans. Elle a essayé un nombre important de traitements antimycosiques locaux qui apportent une amélioration rapide mais níévitent pas les récidives. Cette patiente est sous contraceptif oral mini-dosé et ne présente aucun antécédent général ou chirurgical particulier.

Líexamen clinique retrouve une vulvite aiguë ainsi que des leucorrhées abondantes, crémeuses. Líaspect clinique est absolument compatible avec une vulvo-vaginite mycosique aiguë. La seule anomalie est une mesure de pH vaginal > 5,5.

Quel est votre diagnostic ?
 
 

Le commentaire

Líaspect clinique est tout à fait évocateur díune mycose vaginale. Cependant, líexistence díun tel tableau accompagné díune élévation du pH vaginal ne peut correspondre à une mycose pure. Il est donc nécessaire de faire pratiquer un examen cytobactériologique pour rechercher díautres germes associés.

Líexamen cytobactériologique révèle, outre líexistence de spores et de filaments à líexamen direct (ainsi quíune culture positive pour Candida albicans avec de très nombreuses colonies), la présence díune flore polymorphe anaérobie avec présence díun nombre important de colonies de Gardnerella vaginalis.
 

Le diagnostic

Le diagnostic est donc celui de mycose mixte récidivante qui correspond à un trouble de líécosystème vaginal. Les traitements consistent díune part à éradiquer la mycose vaginale par un traitement local (de préférence traitement court avec ovule à libération prolongée ou retard) associé à un traitement restaurateur de la flore vaginale, soit gel à base de glycogène et díacide lactique, soit traitement estrogénique pur local. Ces traitements correcteurs de la flore doivent être prescrits à long terme sur une durée díenviron trois mois.
 

En pratique

Les mycoses récidivantes mixtes différent fondamentalement des mycoses récidivantes pures dans leur aspect physiopathologique et dans la stratégique thérapeutique. En effet, les mycoses récidivantes pures sont liées à un trouble de líimmunité spécifique locale qui ne permet pas de gérer la prolifération des Candida habituellement contenus dans la cavité vaginale. Il níexiste à líheure actuelle aucun traitement pour remédier à ces troubles immunitaires. On propose donc de limiter la prolifération microbienne par un traitement général, répété tous les mois pendant six à douze mois.

Il síagit díun antifongique à diffusion tissulaire importante : le fluconazole (commercialisé sous le nom de Béagyne). Sa concentration muqueuse et dans les sécrétions vaginales suit une courbe rigoureusement parallèle à sa concentration sérique avec une concentration efficace obtenue très rapidement en líespace de deux heures et prolongée pendant plusieurs jours.

Líutilisation de 1 comprimé de fluconazole 150 mg une fois par mois permet díéliminer au moins la moitié des récidives mycosiques.

A líinverse, les mycoses récidivantes mixtes sont liées à un désordre de líécosystème vaginal qui favorise non seulement le développement des Candida mais aussi de germes associés : germes anaérobies, Mycoplasmes, UreaplasmaÖ

Il ne síagit donc pas là díun trouble immunitaire et nous pourrons agir sur les récidives en restaurant un écosystème vaginal.

Différencier les deux types de mycose níest pas possible díun point de vue purement clinique, car les symptômes de la mycose priment sur les symptômes des infections associées.

En revanche, la simple mesure du pH vaginal (toujours mesurée à partir des culs-de-sac latéraux ou antérieurs et jamais dans le cul-de-sac postérieur) permet de différencier ces deux types de mycose : les mycoses pures síaccompagnent díune diminution du pH (< 4,5) et les mycoses mixtes síaccompagnent díune élévation du pH (> 5,5).

On estime que plus de 50 % des mycoses récidivantes sont des mycoses mixtes. En cas de suspicion de mycose mixte, líexamen bactériologique permettra de préciser la flore díaccompagnement et díajuster au mieux la stratégie thérapeutique.