Adénomiose utérine
J. SALVAT
Hôpitaux du Léman - EVIAN-LES-BAINS.
 
 
 

Mme F. Yvette était âgée de 47 ans lorsquíelle a consulté pour des douleurs et des hémorragies génitales.

Ses antécédents : Elle a eu une appendicectomie avec kystectomie de líovaire droit à líâge de 16 ans. Elle a accouché díun enfant à líâge de 17 ans et a présenté une paraphlébite dans les suites de couches. Elle a présenté un adéno-fibrome du sein gauche confirmé par une cytologie. Líadéno-fibrome a régressé spontanément. Elle a eu une contraception par stérilet compliquée díune infection qui a imposé le retrait du stérilet. A cette occasion, une chlamydiose avec sérologie positive au 1/1 024° a été découverte et traitée par Vibramycine 20 jours. Un frottis a montré une dysplasie légère et après biopsie sous colposcopie, une conisation a confirmé une lésion de dysplasie modérée avec koïlocytes. Les frottis ultérieurs de surveillance étaient restés normaux. A sa demande, une stérilisation par clips de Filshie a été réalisée à líâge de 39 ans sous Vibramycine et Augmentin. Un syndrome de Fitz-Hugh Curtis a été mis en évidence au cours de la cúlioscopie.

Le contexte
 

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Nombre/24h	1	2	3	4	5	6	7	8
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Caillots	-	+	+	+	+	-	-	-
Autres moyens de protection (en clair)	-	-	-	-	-	-	-	-
Nombre de levers nocturnes	-	2	2	1	1	-	-	-
Alèse dans le lit (oui/non)	-	-	-	-	-	-	-	-
Médicament Nom :	-	-	-	-	-	-	-	-
Fig. 1 : Schéma de Higham modifié.

Elle a consulté à 47 ans pour des douleurs prémenstruelles avec dysménorrhée secondaire majeure et ménorragies abondantes comme líobjective le schéma de Higham (fig. 1). Au toucher vaginal, líutérus était globalement augmenté de volume.

Líéchographie vaginale découvrait une asymétrie avec hypertrophie de la paroi postérieure avec lésion hyperéchogène mal limitée. La muqueuse était díépaisseur normale 5 mm (fig. 2). Líhystérosalpingographie (fig. 3) montrait un aspect en nid díabeille prédominant sur la corne du côté droit. Un clip était visible.

De líautre côté, un aspect díhydrosalpynx était noté. Une hystéroscopie et un curetage confirmaient une hyperplasie simple de líendomètre.
 

Le diagnostic

Le diagnostic díune adénomyose utérine était facile. Compte tenu des douleurs associées, une cúlioscopie était décidée. Líexploration cúlioscopique pelvienne ne retrouva aucune lésion endométriosique associée. Une hystérectomie vaginale cúlio-préparée était réalisée. Une prévention des thromboses par Fragmine 2 500 UI était pratiquée le soir même de líintervention. Líexamen anatomo-pathologique montrait líexistence díune adénomyose typique.

Un traitement substitutif par Estraderm TTS 50 était préconisé lors de sa ménopause naturelle qui survint deux ans plus tard avec une parfaite tolérance. La patiente était revue 6 ans après et elle allait très bien.
 
 

Fig. 2.

Fig. 3.

Le commentaire

LlLes antécédents de cette patiente (maladie sexuellement transmissible par chlamydiae et conisation pour dysplasie modérée et HPV) auraient pu expliquer des phénomènes douloureux pelviens. Leur caractère cyclique et leur apparition secondaire cadraient mieux avec une adénomyose.

Líadénomyose díapparition tardive était une explication plus cohérente des douleurs de la patiente. La contraception par pilule nía pu prévenir líadénomyose, car la patiente ne bénéficiait pas de la pilule en raison de ses antécédents de paraphlébite.

Les images échographiques étaient typiques. Líhystérosalpingographie était superflue et redondante, même si elle était caractéristiqueÖ

Un prélèvement endométrial par pipelle de Cornier aurait pu faire le diagnostic de líhyperplasie à moindre frais que líhystéroscopie-curetage. Cette dernière investigation était plus sûre pour éliminer une pathologie prénéoplasique (hyperplasie atypique) ou néoplasique toujours possible à cet âge.

Les ménorragies pouvaient síexpliquer par líhyperplasie endométriale associée. Le gros utérus et líadénomyose contre-indiquaient un traitement conservateur (DIU, progestatifs type Surgestone 500, résection endométriale, ou ballonnet de thermo-destruction endométriale) dont on connaît les résultats aléatoires en cas díadénomyose profonde.

Líexploration pelvienne aurait pu faire pratiquer une IRM à la recherche de foyers díendométriose associés. Ici, la cúlioscopie a été choisie pour découvrir díautres foyers associés díendométriose extra-génitale susceptibles díexpliquer les douleurs. Elle fut négative.

La conservation ovarienne à 47 ans est discutable, surtout dans le contexte díune endométriose, mais celle-ci étant localisée à líutérus, elle devenait possible. La prévention des cancers ovariens par líovariectomie prophylactique est loin díêtre prouvée en dehors de facteurs de risque héréditaires démontrés.

Líhystérectomie vaginale totale emportant le col utérin avec des antécédents de dysplasie modérée nous a paru díindication indiscutable. La prophylaxie des thromboses aurait pu être plus active (5 000 UI au lieu de 2 500 UI). La contre-indication au traitement hormonal substitutif ultérieur ne nous est pas apparue dans la mesure où aucun antécédent familial níétait retrouvé et en líabsence de phlébite vraie documentée.
 
 

En conclusion

Cette observation objective líintérêt díune attitude active et résolument chirurgicale face à líadénomyose symptomatiqueÖ