Torsion ovarienne
F. CUILLIER, J.C. SOMMER*
*  Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital F. Guyon - SAINT-DENIS, LA REUNION.
 
 

Le contexte

Aurélie M., âgée de quinze ans, consulte en urgence le 16 mai 1999 en raison de douleurs modérées de la fosse iliaque gauche apparues brutalement vers midi. Les dernières règles datent du 2 mai 1999. Líexamen gynécologique ne retrouve pas de métrorragies. Líhymen est intact. Le toucher rectal est rassurant et il níy a aucune défense abdominale. La température est de 37,2°. Líéchographie pelvienne faite vessie pleine retrouve une masse ovoïde trans-sonore de 41 mm sur 46 mm semblant sur líovaire gauche et évoquant un follicule. Il níy a pas díépanchement au sein de la cavité pelvienne (fig. 1). La patiente est hospitalisée pour surveillance dans le service de pédiatrie. Le bilan biologique ne retrouve pas de signes inflammatoires et les bHCG sont inférieurs à 10 UI/ml. Le 17 mai, devant la persistance díune sensibilité de la fosse iliaque gauche, le chirurgien viscéral pédiatrique et le gynécologue de garde examinent de nouveau la jeune patiente et concluent eux aussi au même diagnostic.

Le 18 mai, la jeune patiente présente de nouveau des douleurs de la fosse iliaque gauche, cette fois assez intenses. Líéchographie sus-pubienne retrouve un épanchement du cul-de-sac de Douglas et péri-ovarien gauche. Le ìfolliculeî, toujours de même taille, est plus échogène (fig. 2). La présence díune défense abdominale au niveau de la fosse iliaque gauche nous conduit à pratiquer immédiatement une cúlioscopie diagnostique.
 
 

Fig. 1 : Echographie montrant une coupe sagittale du pelvis avec visualisation de líutérus (U), la vessie (V) et le kyste (K) semblant sur líovaire gauche.		Fig. 2 : Echographie une demi-heure avant la cúlioscopie diagnostique montrant une coupe du pelvis para-sagittale gauche avec visualisation de la vessie (V), de líépanchement hématique et du kyste (K) semblant toujours accolé sur líovaire gauche.

Le diagnostic

Chez cette jeune fille, le premier diagnostic évoqué était une ovulation douloureuse débutante, ce díautant plus que le diamètre et líaspect du ìkysteî évoquaient un simple follicule. Une subtorsion annexielle paraissait peu probable. Une appendicite ou une salpingite níétaient pas évoquées légitimement devant le tableau clinique et biologique. La grossesse extra-utérine était éliminée en raison de la virginité de la patiente et parce que le test de grossesse était négatif. Il níy avait pas díargument pour une pyélonéphrite, une cystite ou pour une colique néphrétique (la bandelette urinaire était négative). Devant líaggravation du tableau clinique au second jour díhospitalisation, une torsion ovarienne était alors évoquée.

Le commentaire

La cúlioscopie nous apportait le diagnostic en montrant en fait une torsion tubaire gauche isolée, le responsable de cette torsion étant un kyste du mésosalpinx de 4 cm de diamètre, rempli de sang coagulé. Malgré une détorsion immédiate sur 360°, la trompe ne se revascularisait pas. Nous étions contraints de faire une salpingectomie gauche emportant en même temps le kyste responsable. Líépanchement hématique sera estimé à 350 cm³. Les deux ovaires étaient normaux. Les suites opératoires díAurélie seront simples. Líanalyse anatomopathologique confirmera la présence díun kyste bénin du mésosalpinx avec un infarcissement mécanique de la trompe.

En pratique

La torsion díannexe est une complication rare mais grave, se produisant dans 90 % des cas chez la femme adulte. Les torsions ovariennes sur kyste ovarien sont classiquement décrites dans la littérature alors que les torsions tubaires isolées sont exceptionnellement rapportées. La torsion ovarienne peut se produire à tout moment de la vie féminine, même in utero. La torsion tubaire nía jamais été rapportée in utero, mais quelques cas ont été rapportés lors de la grossesse.

Dans la littérature, la torsion isolée aiguë de la trompe est décrite comme se manifestant classiquement par une douleur brutale de la fosse iliaque, continue ou díaggravation rapide, amenant rapidement à la réalisation de líacte chirurgical. Le tableau est plus insidieux quand il síagit díune forme clinique subaiguë. La douleur est díinstallation progressive ou díinstallation brutale avec cependant une intensité faible ou qui síaggrave lentement. Ce fut le cas de notre patiente, ce qui a entraîné une prise en charge chirurgicale trop tardive, avec des conséquences fatales pour sa trompe de Fallope gauche.

La première échographie pelvienne permettant le diagnostic de torsion tubaire a été pratiquée par Lichtmann en 1978. Líécho-Doppler pourra nous aider en visualisant une masse tubaire kystique avec accentuation des résistances vasculaires tubaires. Líécho-Doppler couleur permet en effet de retrouver une diminution du flux systolique et inversion du flux diastolique. Dès que la torsion est constituée, les flux sont totalement abolis.

La torsion tubaire affecte préférentiellement la trompe droite, car celle-ci est plus libre dans le pelvis, au contraire de la trompe gauche qui est partiellement adhérente au méso-sigmoïde.

Les facteurs favorisants des torsions tubaires isolées sont variés :

- Les hydrosalpinx séquellaires de processus inflammatoires et les adhésions sont des causes classiques.
- La période des règles ainsi que celle de la grossesse favorisent la torsion tubaire en raison de la congestion pelvienne possible.
- Un mésosalpinx anormalement long peut être retrouvé.
- Un antécédent de chirurgie tubaire favorisant la constitution díhydrosalpinx, ainsi que la ligature tubaire, sont des causes classiques.
- Les masses ovariennes et les masses para-ovariennes, comme pour notre cas, sont aussi des facteurs privilégiés de torsion tubaire isolée.

En conclusion

Le diagnostic de torsion díannexe semble relativement facile. La torsion tubaire isolée, inhabituelle, est de diagnostic plus difficile. Nous nous sommes posé beaucoup de questions sur ce fait clinique, essayant en se remémorant líhistoire clinique de notre jeune patiente de retrouver le moment où nous étions passé à côté du diagnostic. Cíest la manifestation clinique sur le mode subaigu de cette torsion tubaire qui a trompé un interne de spécialité en fin de cursus et deux praticiens chevronnés. Nous espérons que ce fait clinique malheureux interpellera nos confrères.

Remarque : La bibliographie est disponible par simple demande auprès de líauteur.