Rétention trophoblastique intracavitaire
A. GERVAISE*. H. FERNANDEZ*
* Hôpital Antoine Béclère - CLAMART.
 
 

Le contexte

Une patiente primigeste de 33 ans consulte pour aménorrhée 3 mois après une aspiration pour fausse-couche. Elle nía pas díantécédent particulier, ses cycles étaient réguliers avant cette première grossesse. Une échographie réalisée à 12 SA avait montré une grossesse arrêtée au terme de 8 SA. Une aspiration avait été réalisée sans problème particulier. Les suites avaient été simples.

La patiente est en aménorrhée depuis líaspiration et cela malgré une prescription de duphaston pendant 10 jours. Elle ne se plaint díaucune douleur et líexamen clinique est normal avec un toucher vaginal montrant un utérus de taille normale, bien involué et indolore. Une échographie pelvienne est réalisée. Devant la découverte díune image intracavitaire de 20 mm, une échosonographie de contraste est réalisée dans le même temps pour préciser le diagnostic. Cet examen permet de retrouver un trajet isthmique rétréci, puis le sérum physiologique fuse de part et díautre de líimage intracavitaire et sous-muqueuse (fig. 1). Les ovaires sont par ailleurs díaspect habituel. Une hystéroscopie diagnostique est ensuite réalisée, au gaz, en consultation, à líaide díun optique de 2,9 mm. Celle-ci retrouve un défilé cervical normal jusquíen sus-isthmique où líon bute sur un petit pertuis infranchissable par líhystéroscope (fig. 2).

Le diagnostic alors porté est celui díune synéchie post-curetage associée à un fibrome sous-muqueux.
 
 

Fig. 1.		Fig. 2.

Le diagnostic

La patiente a donc été prise en charge par hystéroscopie, au bloc opératoire, sous anesthésie générale. Líhystéroscopie diagnostique première a permis le passage isthmique à travers la synéchie et a permis de découvrir une rétention trophoblastique intracavitaire organisée de 20 mm.
 

En pratique

Une dilatation jusquíà la bougie de Hégar n° 10 a été réalisée afin díintroduire le résectoscope. Une résection de la rétention a été réalisée de façon complète à líaide díune anse de résection sans électricité (fig. 3). En fin díintervention, la cavité utérine a retrouvé un aspect normal, sans formation intracavitaire résiduelle (fig. 4).
 

Fig. 3.

Fig. 4.

Ce cas clinique illustre líimportance díinformer les patientes de consulter si elles ne retrouvent pas leur cycle spontanément un à deux mois après une aspiration. Une hystéroscopie peut alors être rapidement réalisée au cabinet sans anesthésie afin de traiter díéventuelles synéchies qui peuvent être levées facilement puisque peu fibreuses.

Líhystérosonographie avec injection de sérum physiologique avait initialement été développée pour étudier la perméabilité tubaire, puis progressivement ses indications síélargissent à líexploration de la cavité utérine. Cet examen apparaît peu invasif et díun coût modique. Il peut être réalisé en complément díune échographie endovaginale et semble être mieux toléré quíune hystéroscopie diagnostique. Il apparaît efficace dans le diagnostic des lésions intracavitaires (polype, myome, synéchie, cloison).

Dans notre expérience, nous ne réalisons pas de vérification de la vacuité à la curette mousse après une aspiration, car nous pensons que ce geste favorise líapparition de synéchies. Par ailleurs, dans le cas de rétentions trophoblastiques, nous prenons en charge ces patientes par hystéroscopie opératoire, mais sans utiliser de courant électrique. Le simple mouvement de líanse suffit à réséquer ces résidus trophoblastiques sans traumatisme associé de la muqueuse utérine.

La prise en charge des synéchies peut également faire appel à de nouvelles techniques hystéroscopiques comme líutilisation díune électrode bipolaire de type Versapoint (Gynecare, Ethicon). Ces électrodes síinsèrent dans un canal opérateur de 5 french sans dilatation préalable du canal cervical. Grâce au courant bipolaire, le milieu de distension utilisé est le sérum physiologique, et les lésions peuvent ainsi être vaporisées. Ce type de technique síemploie préférentiellement pour les petites lésions intracavitaires (polype et myome), pour les cures de cloison, les plasties díagrandissement et les cures de synéchie (fig. 5).
 

Fig. 5.