Endométriose pelvienne
V. DENOIT, D. QUERLEU*
* Hôpital Jeanne de Flandre - LILLE.
 
 

Contexte

Mme D. Catherine, 35 ans, sans antécédent en dehors díune hyperplasie lobulaire simple du sein gauche opérée 3 ans plus tôt, est hospitalisée pour bilan de douleurs lombaires droites sans fièvre.
 

Commentaire

Líéchographie retrouve une urétéro-hydronéphrose droite, confirmée par líurographie intraveineuse (fig. l). Au scanner, cette dilatation se situe en amont díun obstacle de líuretère pelvien droit (4-5 cm au-dessus de la jonction urétéro-vésicale), díaspect tissulaire, mesurant 4 cm de diamètre et développé aux dépens de líisthme utérin.
La patiente est adressée dans le service de gynécologie.

Líexamen clinique retrouve un col sain et une lésion indurée de tout le paramètre droit accolée à líisthme utérin et étendue jusquíà la paroi latérale droite du pelvis.

LíIRM met en évidence une zone infiltrante tissulaire mal limitée, engainant líuretère droit, síinfiltrant entre líutérus et le rectum et venant au contact de la paroi postérieure du col utérin (fig. 2).
 
 

Fig. 1 : UIV.		Fig. 2 : IRM.

Le diagnostic
On évoque comme diagnostic un foyer díendométriose pelvienne.
 

En pratique

Le traitement est chirurgical: la laparotomie montre une endométriose sous-péritonéale, fixant le rectum à la face postérieure du vagin et de líisthme utérin, et adhérente à la totalité de la paroi pelvienne droite jusquíau plan des releveurs de líanus. Il est réalisé une exérèse complète de la lésion (fig. 3), accompagnée díune résection segmentaire du haut rectum avec anastomose colo-rectale dans le même temps. Líuretère terminal est réséqué et sa réimplantation vésicale est effectuée.

Les suites opératoires sont simples, autorisant la sortie au onzième jour. Líexamen anatomo-pathologique confirme le diagnostic díendométriose. Deux ans après líintervention, Mme D. ne présente aucune symptomatologie gynécologique, urinaire ou digestive.
 

Fig. 3 : pièce opératoire. 1 = uretère, 2 = rectum.

Discussion

Ce cas clinique illustre certaines caractéristiques inhabituelles mais remarquables de líendométriose pelvienne. On trouve ici la forme la plus complète de líendométriose sous-péritonéale profonde, avec une localisation urétérale et une localisation rectale pénétrantes. On sait également líexistence de localisations sigmoïdiennes, cæcales, appendiculaires, vésicales. Cette pathologie peut de ce fait imiter en tout point líextension extra-génitale díun cancer pelvien.

Alors que cette pathologie est habituellement responsable de douleurs rythmées par les menstruations et à irradiation postérieure, on peut être surpris de líindolence totale qui níexclut donc pas le diagnostic.

Líindication opératoire est posée devant des douleurs rebelles associées à des signes díobstruction urinaire et digestive. Le traitement médical nía habituellement pas díintérêt, puisque son effet est inconstant et surtout purement suspensif. La seule thérapeutique possible repose sur une chirurgie pelvienne majeure de type cancérologique, avec des résections digestives ou urinaires parfois importantes dont les risques doivent être exposés à la patiente et doivent être confrontés au bénéfice attendu.