Ulcère aigu de la vulve
R. HABERSTICH*, P. CALMELET*, C. CHARTIER**
*  Service de Gynécologie et Obstétrique. Maternité Hôpital Civil ñ Strasbourg.
** Service de Dermatologie, Hôpital Civil ñ Strasbourg.
 
 

Contexte

Mademoiselle N., mineure de 15 ans, consulte en urgence devant la survenue díune ulcération génitale indolore de la petite lèvre droite.
 

Commentaire

Líinterrogatoire ne retrouve pas díantécédents médicaux ni chirurgicaux. On note une notion díallergie alimentaire (fraises, chocolat). Sur le plan gynécologique, líâge des premières règles est de 13 ans, les cycles sont réguliers. La patiente est vierge et ne prend pas de contraception. La date des dernières règles remonte à 10 jours avant la consultation.

Il síagit là du premier épisode díulcération génitale díapparition brutale et spontanée, sans facteur déclenchant. Un syndrome subfébrile avec rhinite et pharyngite est à noter les 2-3 jours précédents.

Líexamen clinique retrouve une lésion ulcérée, siégeant au niveau de la petite lèvre droite, arrondie, à contours irréguliers. Le fond est sale, saignant au contact, la base de la lésion est souple. La palpation réveille une douleur modérée. Des adénopathies inguinales bilatérales non inflammatoires et indolores sont présentes. Líexamen au spéculum de vierge ne retrouve aucune lésion cervico-vaginale. Líhymen est intact. La marge anale et la cavité buccale sont indemnes de toute ulcération.
Le bilan complémentaire réalisé comporte des prélèvements locaux à visées mycologique, bactériologique et parasitologique, recherche de Chlamydia trachomatis, mycoplasme, Trichomonas, Uréaplasma uréalyticum, gonocoque, Herpes Simplex Virus et Hemophilus Ducreyi. Un bilan sérologique est pratiqué, comportant : VDRL-TPHA, VIH 1 & 2, hépatite B, Chlamydia, Herpès. Líensemble de ce bilan est revenu négatif, en dehors de la présence de Streptocoque Bêtahémolytique du groupe B et de quelques Staphylocoques à coagulase (-).
 

Fig. 1 : Lésion de la petite lèvre droite: aspect lors de la consultation initiale.		Fig. 2 : Evolution après trois jours: début de cicatrisation.

Les diagnostics à évoquer sont :

Etiologies infectieuses :
Herpès génital fréquemment en cause, et pouvant donner des lésions surinfectées, atypiques.
La syphilis primaire, classiquement à líorigine díun chancre arrondi, à fond propre et bords nets, indolore et reposant sur une base indurée.
Le chancre mou, très rare en France et à mode de contamination sexuel, réalise une ulcération douloureuse, inflammatoire, purulente et saignante avec adénopathies inflammatoires présentes dans 50 % des cas et pouvant se fistuliser. Le diagnostic repose sur la mise en évidence par culture bactériologique délicate de Hémophilus ducreyi.
La lymphogranulomatose vénérienne (maladie de Nicolas Favre) liée à Chlamydia de sérotypes L. Pathologie rare, contexte homosexuel fréquent. Ulcération muqueuse et adénopathie inflammatoire suppurée se fistulisant fréquemment.
La donovanose (granulome inguinal) est une pathologie tropicale due à une bactérie du groupe Klebsiella : Colymmatobactérium granulomatis. Responsable díune papule en règle unique, ulcérée en surface, díévolution chronique.
Líaphtose vulvaire, relativement rare, en général associée à une aphtose buccale et entrant exceptionnellement dans le cadre díune maladie de Behçet.
Maladies bulleuses (pemphigoïde bulleuse, pemphigus, érythème polymorphe bulleux) : peuvent se localiser à la vulve. Les bulles, se rompant, laissent place à une érosion peu spécifique.
Etiologies traumatiques.
Lésions précancéreuses : se développent en général sur des lésions de type dysplasie. Toute ulcération persistant au-delà de 3 semaines doit faire pratiquer une biopsie afin díéliminer un cancer vulvaire débutant.
Etiologies idiopathiques : líulcère aigu de la vulve (ulcère de Lipschütz), ulcération aiguë, unique, nécrotique, de survenue brutale, associée à un état fébrile survenant surtout chez la jeune fille. Líétiologie est inconnue et la guérison spontanée en quelques jours.

Le traitement administré a comporté une antibiothérapie probabiliste par macrolide : Erythrocine (Erythromycine) 1 000 mg, 2 fois par jour pendant 10 jours, associé à des soins locaux à la Bétadine.

Líévolution síest montrée rapidement favorable, avec début de cicatrisation au quatrième jour. 10 jours plus tard, la cicatrisation était quasi complète, avec disparition des adénopathies. A un mois, on note la disparition complète de la lésion.
 
 

Fig. 3 : Cicatrisation totale après 10 jours.

Le diagnostic
Le diagnostic retenu est celui díulcère aigu de la vulve (ou ulcère de Lipschütz).
 

En pratique

Conduite à tenir devant une ulcération génitale :
- Réaliser les prélèvements bactériologiques et sérologiques avec bilan complet des maladies sexuellement transmissibles (MST).
- Examen clinique et bilan des MST chez le(s) partenaire(s) sexuel(s).
- Traitement probabiliste et surveillance.
- Prise en charge thérapeutique éventuelle du(des) partenaire(s).
- Rapports sexuels protégés pendant toute la durée du traitement et jusquíà la guérison complète.
- Déclaration obligatoire éventuelle selon le diagnostic retenu.
- Information sur les MST.