Suspicion de placenta accreta
J. DECAUX*, R. GABRIEL**
* * Centre Hospitalier - Charleville-Mézières.
** Centre Hospitalier Universitaire - Reims.
 

Contexte

Mme H., 30 ans, deuxième geste primipare avec utérus cicatriciel, présente un placenta praevia antérieur recouvrant déjà responsable díun épisode hémorragique, résolutif sous traitement. Líéchographie, vessie pleine, montre les éléments suivants (fig. 1, 2 et 3). Deux semaines après cet examen, à 35 semaines díaménorrhée, et alors quíelle est hospitalisée pour surveillance, Mme HÖ présente une hémorragie massive.
 

Commentaire

La figure 1 montre, en bas du cliché, une image évoquant une interruption de la zone hypoéchogène sous-placentaire, mais qui reste díinterprétation difficile. En Doppler couleur, la vascularisation placentaire semble émettre des ramifications en direction de la paroi vésicale. Líéchographie endovaginale montre mieux líamincissement et, par endroits, líinterruption de la zone hypoéchogène sous-placentaire.
 
 

Fig. 1 : Coupe sagittale médiane du segment inférieur par voie abdominale.

Le diagnostic
Il existe une suspicion de placenta accreta, qui sera confirmée par líanatomopathologie.
 
 

Fig. 2 : Même coupe avec examen en Doppler couleur.		Fig. 3 : Etude du segment inférieur par voie endovaginale.

Suite de l'observation
Malgré la cicatrice de Pfannenstiel antérieure, nous réalisons une laparotomie médiane suivie díune hystérotomie corporéale épargnant le segment inférieur. Líextraction du fútus se fait sans difficulté, mais la délivrance confirme le caractère accreta du placenta. Une ligature immédiate des artères hypogastriques permet de réduire sensiblement líhémorragie. La vessie adhère intimement au segment inférieur, mais une cystostomie montre líintégrité de la muqueuse vésicale. Líhémorragie résiduelle est contrôlée par un tamponnement du segment inférieur. Les suites seront globalement favorables malgré la nécessité díune réintervention à J8 pour évacuation díun hématome supravésical.

En pratique

Le placenta accreta ou percreta est responsable díhémorragies gravissimes et díune mortalité maternelle non négligeable. Des publications récentes (1) ont rapporté les signes échographiques qui permettent díévoquer un placenta accreta ou percreta devant un placenta praevia antérieur avec utérus cicatriciel. Ce diagnostic à froid permet de programmer les conditions de líaccouchement : transfert in utero vers un centre entraîné aux pathologies lourdes, voie díabord large, réserves de sang et de plasma en prévision des transfusions massives, large recours à la ligature des artères hypogastriques qui réduit de 50 % la vascularisation du segment inférieur alors que les utérotoniques et la ligature des artères utérines en aval de leur crosse sont peu ou pas efficaces. Ce geste peut, inconstamment, permettre díéviter une hystérectomie, techniquement difficile et psychologiquement mutilante chez ces femmes jeunes.
 

1. Megier P., Gorin V., Desroches A. Placentas bas insérés échographiquement au 3e trimestre de la grossesse : recherche de signes de placenta accreta/percreta et de vaisseaux praevia. Etude prospective en échographie Doppler couleur et pulsé de 45 cas. J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod., 1999 ; 28 : 239-244.