Grossesses hétérotopiques
F. CUILLIER
Service de Gynécologie-Obstétrique (Dr Sommer), Hôpital Bellepierre, SAINT-DENIS, REUNION, FRANCE.
 

Contexte

Madame Odile P., III geste, II pare, consulte en urgence le 30 juillet 1998 pour douleurs pelviennes et métrorragies minimes à 8 SA. Líexamen clinique retrouve un utérus de taille en rapport avec le terme de la grossesse et une douleur de líannexe gauche. Une échographie montre un sac ovulaire intra-utérin avec un embryon sans activité cardiaque et un épanchement du cul-de-sac de Douglas associé à une masse hypoéchogène avec couronne hyperéchogène proche de líovaire gauche.

Devant ce tableau clinique et échographique évoquant une FCS associée à une GEU, on réalise un curetage aspiratif puis une cúlioscopie permettant une salpingectomie gauche après aspiration díun hémopéritoine de 450 ml, líétat de la trompe empêchant tout traitement conservateur. Líanatomopathologiste confirmera le diagnostic de grossesses hétérotopiques.
 
 

Commentaire

La première observation de grossesses ditopiques fut rapportée par Duverney en 1708 et le premier cas de grossesse tubaire gémellaire unilatérale fut décrit par Deott en 1891. Des cas de double GEU sur les deux trompes ont été détaillés et Koh a même rapporté le cas díune grossesse quadruple tubaire après FIV.

Les facteurs de risque : la fréquence des grossesses hétérotopiques est estimée à environ un cas sur 10 000 grossesses selon Levy. La fréquence est nettement supérieure chez les patientes porteuses díun dispositif intra-utérin (0,30 %). Les autres facteurs de risques expliquant une telle association sont : les traitements inducteurs díovulation (HMG ; citrate de clomifène), (1 cas sur 800 grossesses) ; les fécondations in vitro (1,5 %) ; les antécédents díinfections pelviennes et de plasties tubaires.

Concernant notre patiente, celle-ci était issue díun milieu économique aisé et ne présentait aucun de ces facteurs de risque. Elle ne fumait pas et ne prenait aucun microprogestatif.
 
 

Diagnostic

Les circonstances de découverte de ces grossesses hétérotopiques sont le plus souvent :

- un tableau de GEU (90 % des cas), avec dans ce cas des métrorragies peu fréquentes, la GIU étant parfois une surprise postopératoire !
- un tableau de fausse couche de la GIU (10 % des cas), la GEU se révélant plus tard, lors díune rupture hémorragique !

Le diagnostic de grossesses bipolaires est exceptionnellement porté avant líintervention chirurgicale, la rareté de líassociation faisant que líon pense davantage à un kyste de líovaire associé, un myome, voire une hémimatrice ou un rein ectopique ! La symptomatologie fonctionnelle dont se plaignait notre patiente pouvait faire évoquer ces diagnostics, mais líhémopéritoine et líirritation péritonéale suggéraient une GEU rompue associée. Notre diagnostic avant la cúlioscopie est díautant plus exceptionnel que parmi les 580 cas répertoriés dans la littérature par Choukroun, le diagnostic ne fut porté avant líacte chirurgical que sept fois ! Líexamen échographique permit díorienter notre diagnostic, le piège pouvant être líimage échographique de la GIU en voie díévacuation. Il faut signaler un autre piège échographique des grossesse combinées, en líoccurrence des images de caillots organisés latéro-utérins pouvant être confondus avec un fibrome sous-séreux pédiculé associé à une GIU.

Traitement : devant la présence díun épanchement important du cul-de-sac de Douglas, la cúlioscopie ne se discutera pas. La confirmation du diagnostic et le traitement se feront par ce geste chirurgical. Le traitement de cette GEU associée à une GIU arrêtée ou non doit bien entendu tenir compte de líâge de la patiente, de sa parité, de son désir de grossesse ultérieure et surtout de líétat tubaire. Le pronostic maternel est identique à celui rencontré lors du traitement de GEU simple, tout en sachant quíen cas de GIU associée se poursuivant, la naissance díun enfant vivant aura lieu dans un cas sur deux environ.
 
 

En pratique

Les grossesses combinées peuvent se produire chez des patientes níayant aucun facteur de risque de GEU, comme lía démontré notre cas, et la fréquence de telles grossesses devrait croître en raison du développement des PMA.

Cette association atypique a par ailleurs montré une nouvelle fois líintérêt de líéchographie dans le diagnostic précoce de la GEU.
 

 Remarque : La bibliographie est disponible sur simple demande auprès de líauteur.