Suspicion de grossesse extra-utérine
V. TSATSARIS, B. CARBONNE
Sce de Gynécologie et Obstétrique, Pr J. Milliez, Hôpital Saint-Antoine -PARIS.
 
 

Fig. 1 : Epanchement du cul-de-sac de Douglas.
Contexte

Une patiente âgée de 30 ans, 2e geste primipare (un accouchement normal à terme et une IVG), consulte aux urgences pour douleurs pelviennes et métrorragies. Elle n'a pas d'antécédent médico-chirurgical particulier. Elle est porteuse d'un stérilet posé après l'IVG. Les dernières règles datent de 5 semaines. Elle a fait le matin même un test urinaire de grossesse qui était négatif.

A l'examen, l'abdomen est souple et sensible en fosse iliaque droite. Le toucher vaginal ne met en évidence qu'une sensibilité du cul-de-sac droit sans masse palpable. L'utérus est de taille normale. L'échographie pelvienne par voie vaginale montre comme seule particularité un épanchement modéré du cul-de-sac de Douglas (fig. 1).
 
 
 

Commentaire

Il s'agit d'une patiente présentant des métrorragies avec un retard de règles. Le diagnostic de grossesse extra-utérine doit être évoqué jusqu'à preuve du contraire, ce d'autant que la patiente a une contraception par stérilet.

Les HCG urinaires négatifs n'éliminent en aucun cas le diagnostic. Des b-HCG plasmatiques faits en urgence se sont avérés positifs à 30 UI/ml. Les principaux diagnostics à évoquer chez cette patiente sont :

- grossesse extra-utérine (GEU),
- fausse-couche spontanée précoce (FCS),
- grossesse intra-utérine (GIU) évolutive à un terme trop précoce pour être visualisée à l'échographie.

L'échographie a le mérite de montrer un épanchement du cul-de-sac de Douglas qui oriente vers le diagnostic de GEU, mais en pratique ne permet pas de l'affirmer. Le diagnostic différentiel se fera sur l'évolution clinique, la cinétique des b-HCG, et enfin sur la cúlioscopie.
 
 

La réponse

Suspicion de grossesse extra-utérine.
 
 

En pratique

Hospitalisation immédiate en service de gynécologie du fait de l'existence d'un épanchement du cul-de-sac de Douglas.

Bilan pré-opératoire comprenant : deux déterminations de groupe sanguin avec rhésus et recherche d'agglutinines irrégulières, numération formule sanguine avec plaquettes, taux de pro-thrombine, temps de céphaline activée, ionogramme sanguin, créatininémie.

Pose d'une voie d'abord veineuse périphérique.

Prophylaxie de l'immunisation rhésus par gammaglobulines anti-D si rhésus négatif.

Surveillance des constantes hémodynamiques, des métrorragies, des douleurs abdominales.

En cas d'altération de l'état hémodynamique ou de l'examen gynécologique, il faut effectuer une cúlioscopie en urgence. Sinon, réaliser un dosage de b-HCG de contrôle 48 heures après le premier.

Soit le taux est au moins deux fois supérieur au précédent : il s'agit très certainement d'une grossesse intra-utérine évolutive jeune. La patiente peut sortir avec une surveillance ambulatoire de la cinétique des b-HCG. Echographie pelvienne dès que les b-HCG sont supérieurs à 1 500 UI.

Soit le taux est au moins deux fois inférieur au précédent : il s'agit très certainement d'une fausse-couche spontanée. Sortie autorisée sous surveillance ambulatoire des b-HCG jusqu'à négativation. Un traitement par Méthergin (20 gouttes trois fois par jour) est souvent prescrit en l'absence de contre-indication, mais non systématique.

Soit la situation est intermédiaire : il faut effectuer une cúlioscopie après avoir prévenu la patiente du risque de salpingectomie. Ablation première du stérilet. S'il existe une grossesse extra-utérine, il faut dans la mesure du possible effectuer un traitement conservateur en sachant que cette attitude impose une surveillance post-opératoire de la décroissance des b-HCG et expose au risque de récidive de GEU. Si au cours de la cúlioscopie il n'est pas visualisé de GEU, il faut effectuer un curetage biopsique avec examen anatomopathologique du produit de curetage. La présence de villosités trophoblastiques permet de porter le diagnostic de fausse-couche précoce.

En cas d'absence de villosités, le diagnostic de GEU est vraisemblable. Il s'agit d'une indication à un traitement par Méthotrexate intra-musculaire (50 mg/j à répéter éventuellement) avec surveillance biquotidienne de la décroissance des b-HCG jusqu'à négativation. En cas de grossesse extra-utérine, il faudra contre-indiquer la contraception ultérieure par stérilet.