Grossesses avec allo-immunisation
érythrocytaire sévère
M.-H. POISSONNIER
Hôpital Saint-Vincent-de-Paul - PARIS
 

Contexte

Mme R., III pare IV geste O négatif anti D + E, présente dans ses antécédents obstétricaux :

- Une grossesse en 1989 avec présence díagglutinines irrégulières nécessitant une surveillance par 3 amniocentèses dont le résultat révélait une anémie modérée. Une césarienne fut pratiquée au terme de 38 S.A. avec naissance díune fille de 1 800 g exsanguinée à la naissance.
- Pour la grossesse suivante, en 1990, líallo-immunisation érythrocytaire síétait aggravée et a nécessité une prise en charge par 4 exsanguino-transfusions in utero (ETIU) à partir de 22 semaines díaménorrhée. Naissance à 38 S.A. díune fille pesant 1 800 g exsanguinée à la naissance.
- Enfin, en 1992, la grossesse suivante à nécessité une prise en charge par 6 ETIU à partir de 19 S.A. pour anasarque fútoplacentaire stade 1. Naissance díun garçon pesant 2 600 g transfusé une fois.

Cette patiente débute une nouvelle grossesse. Quelle attitude doit-on avoir ?
 
 
 

Commentaire

Tout díabord, un bilan initial de gravité est à pratiquer, car le problème de ces incompatibilités sévères est le risque majeur díanémie fútale in utero qui peut évoluer vers la M.I.U en líabsence de diagnostic adapté et de traitement.

Dans un premiers temps, le groupe sanguin du père avec la notion díhomo- ou hétérozygotie nous permettra de savoir si le fútus a des chances díêtre rhésus négatif et síil pourra bénéficier díun diagnostic de groupe sanguin pratiqué par PCR sur liquide amniotique.

Devant la gravité des antécédents, cíest la surveillance échographique qui prime ; si le fútus est incompatible, on sera amené à corriger son anémie avant le terme où líindice optique serait interprétable. Les premiers signes échographiques seront la diminution des mouvements fútaux, líapparition díune hépatomégalie, les anses intestinales trop bien vues correspondant à un début díascite.
Dans le cas de cette patiente, le bilan initial de gravité confirmait le caractère homozygote du père dans le système rhésus. Le taux díanticorps en début de grossesse était de 8 microgrammes, soit équivalent à celui de la grossesse antérieure. La surveillance échographique bi-hebdomadaire à partir de 16 S.A. a révélé des anses intestinales trop bien vues avec suspicion díascite au terme de 19 S.A.

A ce terme, líattitude est de pratiquer díemblée une cordocentèse pour évaluer le taux díhémoglobine fútale en ayant préparé du sang pour une exsanguino-transfusion si elle se révèle nécessaire. En effet, une amniocentèse ne sera interprétable díaprès le diagramme prolongé de Liley quíaprès 22 S.A.

Le taux díhémoglobine était de 1,7 g (ce qui peut très bien se voir dans les formes graves et précoces, le fútus tolérant relativement mieux son anémie à ce terme que plus tard, mais la décompensation en est très brutale).

Une exsanguino-transfusion a été pratiquée sous anesthésie locale ; cette technique consiste à corriger líanémie fútale sans risque de surcharge dans un contexte hémodynamique relativement instable. Le sang utilisé, outre les contrôles usuels, est deplasmatisé, comptabilisé, CMV-, irradié.

En fin díintervention, le taux díhémoglobine était de 11,1 g. Díautres interventions furent réalisées en les espaçant régulièrement, le but étant díatteindre la chute habituelle de 2 g díhémoglobine par semaine permettant la réalisation díune ETIU par mois. Dans le cas présent, 7 ETIU furent nécessaires pour atteindre le terme de 36 S.A., date à laquelle fut pratiquée la césarienne, avec naissance díun garçon de 2 790 g avec 13,2 g díhémoglobine.
 
 

En pratique
 

Au total, cette observation permet de souligner plusieurs points dans la prise en charge des grossesses avec allo-immunisation érythrocytaire sévère :

Líintérêt de la bonne documentation des antécédents.

La possibilité de diagnostic de groupe sanguin sur liquide amniotique dans le système D, C, KellÖ

Líimportance du bilan initial de gravité pour líorientation de la prise en charge.

La bonne fiabilité des signes échographiques díanémie fútale (en se méfiant des allo-immunisations Kell où le tableau peut évoluer particulièrement vite).

Les possibilités thérapeutiques in utero avec une bonne efficacité (# 93% dans la série de St-Vincent-de-Paul dans les formes anémiques pures), ce qui permet de rassurer un bon nombre de patientes qui viennent consulter pour avis avant une nouvelle grossesse, tout en les informant des contraintes de la surveillance et des risques faibles mais présents de toute technique in utero.