Actinomycose pelvienne sur stérilet
chez une diabétique
J.-P. BORY, C. QUEREUX
Service de Gynécologie-Obstétrique C.H.U. - REIMS.
 

Contexte

Mme F., 40 ans, est adressée au service de gynécologie-obstétrique du Pr Quereux pour masse pelvienne gauche dans un contexte de fébricule intermittent à 38° évoluant depuis plusieurs semaines et de métrorragies irrégulières de faible abondance. Mme F. est diabétique non insulino-dépendante depuis 20 ans, avec déséquilibre récent ayant nécessité un passage à líinsulinothérapie.

Elle se plaint díune altération de líétat général : asthénie marquée, perte de 2 kg. Elle porte un stérilet qui nía pas été changé depuis plus de 5 ans. Cliniquement, il existe une masse dure, sensible, sans défense abdominale, au niveau de la fosse iliaque gauche; les 2 culs-de-sac vaginaux sont comblés, légèrement douloureux; líutérus níest pas discernable de la masse en fosse iliaque gauche. Il níy a pas díhyperleucocytose, mais un syndrome inflammatoire marqué (VS à 98 à la première heure, fibrinogène à 7,3 g/l, CRP à 125 mg/l). Le CA 125 est normal.
 

Commentaire

Devant líapparition díune masse latéralisée pelvienne légèrement sensible dans un contexte díaltération de líétat général chez une femme de plus de 40 ans, on pourrait craindre le développement díune tumeur pelvienne, en particulier ovarienne. Cependant, la présence dans notre observation díun fébricule, díun syndrome inflammatoire majeur et de facteurs de risque infectieux (port díun stérilet depuis de nombreuses années, diabète déséquilibré) font également évoquer la possibilité díune infection annexielle chronique. Actinomyces est connu pour provoquer des abcès tubo-ovariens torpides, notamment en cas de portage très prolongé díun DIU, et en particulier sur un terrain fragilisé comme chez la diabétique. En plus des prélèvements bactériologiques cervicaux et de la mise en culture du stérilet, des frottis du col ont été effectués à la recherche díActinomyces qui síidentifient mieux en cytologie quíen bactériologie où leur culture est difficile et aléatoire. Líexamen échographique est également plutôt en faveur díune infection tubaire en mettant en évidence des structures essentiellement liquidiennes, hétérogènes, latéro- et rétro-utérines (fig. 1 et 2). Líimportance clinique des lésions nous a fait opter pour une laparotomie sans cúlioscopie préalable.
 
 

	Fig. 1 : Vue échographique longitudinale (V : vessie ; S : stérilet déplacé vers le bas ; U : utérus ; C : collection rétro-utérine.
	Fig. 2 : Vue échographique transversale (U : utérus ; C : collections latéro- et rétro-utérines).

Réponse

La laparotomie a confirmé le diagnostic díinfection pelvienne majeure : il existait un abcès tubo-ovarien gauche et un pyosalpinx droit rendant nécessaire une annexectomie gauche et une salpingectomie droite (fig. 3). Líexamen anatomopathologique a confirmé la présence de foyers actinomycosiques au sein des lésions suppurées du coté gauche. Le frottis cervical avait également identifié des structures évocatrices díActinomyces.

Comme souvent, líexamen bactériologique nía pas mis en évidence ce germe, mais des anaérobies. Il existait par ailleurs une sérologie positive en IgG au 1/250 à chlamydia trachomatis qui avait sans doute initié les premières lésions. Il síagissait donc díune actinomycose pelvienne sur stérilet chez une diabétique ayant entraîné un abcès tubo-ovarien. Les suites opératoires ont été simples sous Augmentin 3 g/j, Flagyl 1,5 g/j, Vibramycine 200 mg/j).
 
 

Fig. 3 : Pièces anatomiques : aspect externe et à la coupe (og : ovaire gauche ; tg : trompe gauche ; td : trompe droite.

En pratique

Dans le cas de port prolongé díun stérilet, a fortiori sur un terrain fragile (diabétique, immunodéprimée), il faut savoir penser, devant líapparition progressive díune masse pelvienne, aux infections annexielles torpides qui peuvent mimer un processus néoplasique. Actinomyces Israeli est responsable díabcès tubo-ovariens dans 20 à 30% des cas. Heureusement, la plupart des porteuses de stérilet chez qui on identifie sur un frottis la présence díActinomyces resteront asymptomatiques. Dans de telles situations, les attitudes sont partagées entre une antibiothérapie simple (amoxycilline 2 g/j pendant 15 jours) ou associée à la suppression du stérilet. Dans le cas díune actinomycose pelvienne abcédée, le traitement est chirurgical, mais líétendue des exérèses pourra être limitée par une antibiothérapie préalable et prolongée si le diagnostic peut être évoqué avant líintervention. Le pronostic de líactinomycose ainsi correctement traitée est très bon, parfois cependant au prix díune chirurgie lourde (résections intestinales...) quand le diagnostic nía été porté que tardivement sur des lésions évoluant à bas bruit depuis longtemps.