Fig. 1 : Vue cúliochirurgicale.
Fig. 2 : Le kyste endométriosique.
Fig. 3 : La kystectomie cúlioscopique.
Fig. 4 : Endométriose péritonéale du Douglas.
Endométriose
ovarien associé
à
une endométriose péritonéale
active
P. VON THEOBALD
CHRU, CAEN
Contexte
Mme D., 35 ans,
consulte pour la surveillance díune contraception par
stérilet. Elle a deux enfants de 6 et 4 ans. Dans ses
antécédents, on note une appendicectomie et une fausse
couche curetée 8 ans auparavant. Líinterrogatoire
révèle une algoménorrhée
modérée mais croissante, ainsi quíune
discrète dyspareunie profonde depuis 2 ans. Líexamen
clinique retrouve un utérus de taille normale et une masse
latéro- et rétro-utérine gauche indolore de 6 cm
de diamètre, fixée à líutérus et
mobilisable avec lui. Une échographie pelvienne par voie
vaginale est pratiquée.
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Fig. 1 : Vue cúliochirurgicale. |
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Fig. 2 : Le kyste endométriosique. |
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Fig. 3 : La kystectomie cúlioscopique. |
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Fig. 4 : Endométriose péritonéale du Douglas. |
Il síagit ici díune consultation courante sans signe díappel évident. Líinterrogatoire systématique découvre néanmoins des symptômes banalisés à tort par la patiente elle-même et mis sur le compte de manifestations psychosomatiques, puisquíelle níest pas venue consulter pour cette raison.
Líexamen clinique retrouve une masse latéro-utérine qui peut faire évoquer deux diagnostics : celui de fibromyome utérin sous-séreux ou celui de kyste ovarien.
Líéchographie confirme la présence díune image latéro-utérine gauche hypo-échogène, hétérogène, accolée à líutérus, à paroi fine et à contours polycycliques.
ñ En faveur du diagnostic de fibromyome : la
multiparité et le fait que la masse est solidaire de
líutérus.
ñ A líencontre de ce diagnostic : le jeune âge de
la patiente et líéchogénicité moindre de
la masse par rapport au myomètre.
ñ En faveur du diagnostic de kyste ovarien
endométriosique : la symptomatologie clinique et
líaspect échographique.
ñ A líencontre de ce diagnostic : líâge
(plus de 30 ans) et la multiparité. Une cúlioscopie
diagnostique, et le cas échéant thérapeutique,
est donc indiquée.
Réponse
Il síagit díun endométriome ovarien gauche de
6 cm de diamètre, associé à une
endométriose péritonéale active (score AFS = 36,
donc stade 3).
En pratique
Le diagnostic différentiel entre kyste ovarien endométriosique et fibrome utérin níest pas toujours aisé chez les femmes de la trentaine. Souvent, il níest confirmé que par la cúlioscopie.
Le traitement consiste en une kystectomie intrapéritonéale cúlioscopique après ponction lavage. Un bilan des lésions péritonéales doit être effectué. Il donnera lieu à une évaluation de la gravité selon le score de líAFS.
Ces lésions péritonéales (si elles existent) doivent être détruites (électrocoagulation ou laser), ou encore mieux, excisées si elles sont symptomatiques comme ici.
Un traitement complémentaire par analogues de la LH-RH pendant 3 ou 4 mois peut alors être discuté dans les stades 3 et 4.
Les endométriomes ovariens isolés, par contre, ne doivent pas bénéficier díun traitement médical post-opératoire.
Le problème de la fertilité ultérieure, síil se pose, dépend de la gravité des lésions et de líétat tubaire. Les stades 3 et 4 doivent être pris en charge dans un protocole de fécondation in vitro devant le pronostic défavorable.