La grossesse est responsable d'un état d'instabilité thyroïdienne qui peut aggraver une pathologie thyroïdienne connue ou favoriser la survenue d'une dysthyroïdie.

La thyroïde maternelle (schéma 1)

Physiopathologie [1, 2, 3]

Sont en jeu :

- l'augmentation de la synthèse de la Thyroïd Binding Protein (TBG) sous l'effet de l'inflation œstrogénique gravidique ; il en résultera une augmentation transitoire de 40, 60 puis 75 % des taux d'hormones thyroïdiennes portant sur leur fraction totale (T3 et T4 totales) ainsi que sur la production de thyroglobuline, alors que la fraction libre de T4 (T4 L) connaît plutôt une baisse transitoire ; par le biais du rétro-contrôle hypothalamo-hypophysaire, la sécrétion de TSH est augmentée et, en conséquence, stimule la thyroïde ;
- le rôle de l'HCG qui par effet TSH-like exerce également une stimulation thyroïdienne au cours du premier trimestre ; en effet, la sous-unité a d'HCG est identique à celle de la TSH, alors que la sous-unité ß est différente et lui confère sa spécificité immunologique ; il en résulte que l'HCG se lie aux récepteurs thyroïdiens de la TSH pour exercer une stimulation ; un des mécanismes des vomissements gravidiques pourrait être l'apparition au-delà d'un taux sérique d'HCG de 80 000 UI/l d'une hyperthyroïdie ;
- le métabolisme périphérique des hormones thyroïdiennes et en particulier leur passage transplacentaire, avant l'autonomisation de la thyroïde fœtale au cours du second trimestre, est également en cause dans cette instabilité ;
- enfin, l'iode et le risque de déficit iodé accru pendant la grossesse est un des éléments essentiels ; en effet, la grossesse est marquée par une augmentation de la filtration glomérulaire et une augmentation de la clairance rénale des iodures ; ce déficit, associé à une augmentation des besoins en iode, peut être, s'il n'est pas compensé, responsable de l'apparition d'un goitre thyroïdien ; les besoins en iode sont de 100 à 150 µg/jour chez l'adulte, 200 µg/jour chez la femme enceinte.
 

Schéma 1 : Physiopathologie (selon Glinoer).

Aspect de la thyroïde maternelle pendant la grossesse

On note une augmentation du volume de la thyroïde, fréquente (20 % des cas), continue tout au long de la gestation et réversible ensuite ; elle est due à la stimulation parenchymateuse par l'HCG au 1er trimestre, majorée par la carence en iode.

La survenue d'un goitre se voit uniquement en cas de déficience franche en iode ; on peut également voir l'augmentation de volume d'un goitre préexistant ; l'échographie thyroïdienne montre que 9 % des femmes enceintes ont un goitre en fin de grossesse.
 
 

Passage transplacentaire de la mère au fœtus(schéma 2)

Passent la barrière placentaire : l'iode et les iodures, les hormones thyroïdiennes, certains antithyroïdiens de synthèse (ATS), les anticorps stimulant ou bloquant les récepteurs de la TSH (TRAK), les anticorps anti-thyroperoxydases (anti-TPO) ;

Ne passent pas la barrière placentaire : la TSH, d'autres ATS (PTU).
 

Schéma 2 : Passage transplacentaire de la mère au fœtus.

Au total

On note, sur le plan maternel, un état d'hyperthyroïdie contrôlée sans thyrotoxicose ; mais en cas de stress additionnel (déficit iodé, thyroïdite auto-immune) les possibilités de réponses thyroïdiennes risquent d'être dépassées ;

Sur le plan fœtal, on va assister au développement d'un axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien autonome.
 
 

Explorations thyroïdiennes pendant la grossesse [5]

Dosages hormonaux(tableau I)

On fera essentiellement appel aux dosages de TSH (normales situées de 0,2 à 6 µU/ml) et de T4 L (normales de 0,8 à 1,9 µg/100 ml).
 

Enquête immunologique

en cas de thyroïdite auto-immune, on recherchera :

- les anticorps anti-thyroglobuline,
- les anticorps anti-peroxydase (ou anti-microsomes) = AC anti-TPO ;

en cas de maladie de Basedow, on étudiera les anticorps anti-récepteurs de la TSH = TRAK (Thyroïd Receptor Antibodies) :

- les anticorps stimulant le récepteur de la TSH responsables d'une hyperthyroïdie ;
- les anticorps bloquant le récepteur de la TSH responsables d'une hypothyroïdie.

Explorations morphologiques

Scintigraphie

- à l'iode 131, elle est contre-indiquée pendant toute la grossesse ;
- au technétium, elle est contre-indiquée avant le 4^e mois.

Echographie

Elle est utile au diagnostic d'un kyste ou pour la surveillance d'un nodule, mais elle n'a pas d'intérêt dans les goitres simples diffus, les hyper- ou les hypothyroïdies.

La cytoponction peut également être utile en cas de nodule ou de kyste.
 
 

Hyperthyroïdies [4, 6]

Fréquence

L'hyperthyroïdie concerne 0,2 % des femmes enceintes et la maladie de Basedow 1 femme enceinte/1 500 à 2 000.

Etiologies des hyperthyroïdies pendant la grossesse

Elles sont essentiellement représentées par la maladie de Basedow, dans 85 % des cas et dans 10 % des cas par le goitre multinodulaire toxique.

Répercussions de l'hyperthyroïdie

Les répercussions de l'hyperthyroïdie sur la grossesse sont sévères, avec risque de retard de croissance in utero, de mort fœtale in utero et de prématurité ;

Les répercussions de la grossesse sur l'hyperthyroïdie sont :

- au 1^er trimestre : l'apparition, l'aggravation ou la rechute d'un Basedow ;
- aux 2^e et 3^e trimestres : son amélioration.

Tableau clinique de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse

Le diagnostic peut être difficile car, s'agit-il d'une hyperthyroïdie ou d'un syndrome pseudo-hyperthyroïdien de la grossesse ?
- la symptomatologie est faite de tachycardie, troubles digestifs avec nausées, vomissements, labilité émotionnelle, asthénie avec apparition du goitre ;
- l'examen clinique confirme la présence d'un goitre vasculaire et d'une exophtalmie.

Diagnostic

Sur le plan biologique, on note la diminution du taux de TSH et l'élévation des T4 L et de la T3 L, ainsi que la présence des anticorps anti-récepteurs à la TSH.

Traitement des hyperthyroïdies

L'iode radioactif étant contre-indiqué du fait de la grossesse, le traitement de l'hyperthyroïdie repose donc sur les antithyroïdiens de synthèse qui peuvent être associés aux ß-bloquants, aux iodures et exceptionnellement à la chirurgie au cours du second trimestre.

Le traitement par les anti-thyroïdiens de synthèse (ATS) repose sur deux principes :

- juguler l'hyperthyroïdie avec la dose minimale efficace en raison des risques de passage de la barrière placentaire, de menace de la fonction thyroïdienne du fœtus, de survenue d'un goitre fœtal iatrogène (moins de 10 % des cas) ;
- utiliser les ATS dont le transfert placentaire est le plus faible, et donc préférer le propylthiouracile (PTU) au carbimazole (Néo-Mercazole).

Modalités du traitement par les ATS

- il comporte d'abord un traitement d'attaque pour contrôler la poussée d'hyperthyroïdie du 1^er trimestre,
- puis un traitement d'entretien à dose minimale ;

l'objectif du traitement est d'obtenir la normalisation du taux de TSH et un taux de T4 L dans le 1/3 supérieur des valeurs normales.

Conséquences de l'hyperthyroïdie sur le développement fœtal

L'hyperthyroïdie fœtale et néonatale

- elle est due au passage transplacentaire des immunoglobulines thyréostimulantes de la mère ;
- elle se manifeste au dernier trimestre par une tachycardie fœtale et un retard de croissance in utero ; les anticorps anti-récepteurs à la TSH se trouvent à titre élevé chez la mère ; les ATS ont un rôle bénéfique ;

- après la naissance, on notera une hyperthyroïdie transitoire avec amaigrissement, tachycardie, hyperthermie pouvant être associés à une insuffisance cardiaque ; la régression spontanée est de règle en 1 à 2 mois.

L'hyperthyroïdie fœtale

- elle est due au passage transplacentaire des ATS et/ou au passage d'immunoglobulines inhibitrices maternelles ;
- le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une bradycardie et d'un goitre chez le fœtus à l'échographie, le dosage des hormones thyroïdiennes et de la TSH dans le liquide amniotique et la ponction de sang fœtal ;
- le traitement in utero consiste en des injections intra-amniotiques de 100 à 250 µg/semaine de L-thyroxine ; on assistera à la disparition du goitre fœtal.

Grossesse chez une femme ayant un antécédent d'hyperthyroïdie

- en cas de traitement médical avec rémission à l'arrêt des ATS, le risque fœtal est faible, à type de retard de croissance in utero, et n'est constaté que si la durée d'évolution dépasse 10 ans et/ou si l'affection a débuté avant 20 ans ;
- en cas de traitement chirurgical ou par radio-isotopes, le risque est plus élevé, car les anticorps stimulants vont persister pendant plusieurs années ; il convient donc de vérifier le taux de la TSH et le taux des anticorps stimulant et bloquant les récepteurs à la TSH ; le risque de thyroïdite du post-partum est majoré.

En cas de grossesse débutée sous ATS, il faut utiliser de préférence le PTU aux doses minimum efficaces en raison de son moindre passage transplacentaire.
 
 

Hypothyroïdies

Elles peuvent être connues avant la grossesse ou être découvertes pendant celle-ci.

Fréquence

Elle est rare pendant la grossesse (3 à 7‰) en raison de la baisse de la fécondité liée à l'hypothyroïdie (dysovulation et fausses-couches) due à la diminution de la sex hormone binding globulin (SHBG), responsable de perturbations de la pulsatilité de la LH, à l'hyperprolactinémie associée et à la pathologie auto-immune.

Etiologie des hypothyroïdies [4]

L'hypothyroïdie peut être due à :

- une carence iodée,
- une origine iatrogène (thyroïdectomie, traitements par l'iode, surdosage en anti-thyroïdiens),
- une origine auto-immune (thyroïdite d'Hashimoto).

Diagnostic d'une hypothyroïdie pendant la grossesse

- le diagnostic clinique est perturbé par les manifestations gravidiques : il en est ainsi de l'asthénie, de la constipation ou de la frilosité ;
- le diagnostic biologique doit tenir compte des modifications gravidiques ; il repose sur les dosages de TSH augmentés, de T4 L et de T3 L diminués ;
- sur le plan immunologique, l'hypothyroïdie d'origine auto-immune est associée à la présence des anticorps anti-TPO et anti-thyroglobuline.

Modalités thérapeutiques [7]

La grossesse est marquée par une augmentation des besoins d'environ 45 %

Elle est due à l'augmentation de la TBG, l'augmentation du volume de distribution et la dégradation placentaire des hormones thyroïdiennes.

L'objectif du traitement est la normalisation de la TSH au plus vite et son maintien ensuite dans la zone basse (1 mUI/l) :

® en cas d'hypothyroïdie découverte en cours de grossesse, le traitement repose sur l'administration de lévothyroxine = (Levothyrox) instaurée de façon rapidement progressive jusqu'à 150 mg/j ; la surveillance du traitement est basée sur les dosages de TSH et de T4 L, 3 semaines plus tard, puis tous les 2 mois pour adapter la posologie.

®en cas d'hypothyroïdie connue avant la grossesse, il convient d'équilibrer l'hypothyroïdie avant d'envisager une grossesse et pendant la grossesse d'augmenter de 50 µg par jour la dose habituelle.

Conséquences de l'hypothyroïdie maternelle

Elles dépendent de l'importance de l'hypothyroïdie maternelle, de l'existence d'une carence iodée associée et du passage transplacentaire d'anticorps bloquants inhibant la fixation de TSH à son récepteur (> 16 semaines).

Elles consistent en :

- sur le plan maternel, un risque d'avortement, d'accouchement prématuré, de toxémie gravidique, d'hémorragies de la délivrance ;
- sur le plan fœtal, retard de croissance in utero, mort fœtale in utero, prématurité et retard mental.

Auto-immunité thyroïdienne et reproduction

Les auto-anticorps anti-thyroïdiens (anticorps anti-thyro-peroxydase = anti-TPO) et anti-thyroglobulines sont fréquemment présents, à bas titre en cas de souffrance cellulaire, à titre élevé dans les affections thyroïdiennes auto-immunes. Il en résulte :

- des altérations modérées de la fonction thyroïdienne ;
- une augmentation des risques de perte fœtale, principalement en début de grossesse ;
- des anomalies du développement ultérieur.

Dépistage précoce de l'hypothyroïdie gravidique subclinique

Sa fréquence est sous-estimée en raison des symptômes de la grossesse : chiffrée de 0,3 à 0,7 % dans les études anciennes, une étude prospective récente montre qu'elle atteint 2,2 % [2].

Le dépistage doit être précoce, avant l'apparition des récepteurs de la T3 sur le tissu cérébral fœtal, si l'on veut que le traitement puisse éviter les conséquences fœtales.

Le dépistage de l'hypothyroïdie subclinique porte sur les dosages de TSH et T4 ainsi que des anticorps anti-TPO.

L'intérêt de l'étude des anticorps anti-TPO a été démontré par l'étude de Mariotti qui montre qu'à l'accouchement, on trouve chez les femmes des AC anti-TPO + 40 % hypothyroïdie biologique dont 50 % donneront des dysthyroïdies définitives [8].

On note chez les femmes présentant des AC anti-TPO deux fois plus d'avortements spontanés [9, 10], ainsi que des enfants présentant des retards du développement mental (une étude comparant les enfants de mère ayant ou non des AC anti-TPO montre qu'en cas de positivité, le QI était réduit de 10 points à 9 ans. Seraient incriminés la pathogénicité des anticorps anti-TPO sur le développement neurologique fœtal et le rôle de l'hypothyroïdie [11, 12].

Retentissement de l'hypothyroïdie maternelle [13]

Les hormones thyroïdiennes sont nécessaires au développement du tissu cérébral fœtal, les répercussions de l'hypothyroïdie maternelle sur le développement cérébral fœtal étant d'autant plus importantes qu'elle est plus précoce. Les scores intellectuels et moteurs des enfants des hypothyroïdiennes sont inférieurs à ceux observés chez les euthyroïdiennes et demeurent inférieurs si la substitution est effectuée au-delà de 12 semaines. Il paraît donc intéressant d'envisager un dépistage de l'hypothyroïdie en début de grossesse en dosant non seulement TSH et T4 L, mais aussi les anticorps anti-TPO, afin d'instituer un traitement substitutif précoce [1].
 
 

Le post-partum

On assiste au retour à l'état immunitaire antérieur, ce qui peut conduire à la rechute d'une maladie de Basedow ou à l'apparition d'une thyroïdite du post-partum qui se voit dans 2 % des grossesses. La thyroïdite du post-partum est due à la cytotoxicité des anticorps anti-TPO.

La thyroïdite du post-partum suit une évolution biphasique :

- d'abord une thyrotoxicose survenant de 1 à 3 mois après l'accouchement et durant de 2 à 10 semaines ;
- puis une phase d'hypothyroïdie entre le 3^e et le 6^e mois qui peut durer jusqu'au 10e mois suivant l'accouchement.

Le diagnostic repose sur :

- la clinique faite d'asthénie, dépression et troubles des règles ;
- la biologie marquée par une hypercholestérolémie, des taux bas de T4 L, élevés de TSH, et la présence d'anticorps anti-TPO.

Le traitement est symptomatique :

- pendant la phase d'hyperthyroïdie : ß-bloquants et sédatifs ;
- pendant la phase d'hypothyroïdie : thyroxine 6 mois.
 
 

Conclusions

La grossesse est donc caractérisée par une instabilité sur le plan thyroïdien.

L'hyperthyroïdie est marquée par le risque de survenue de complications maternelles et fœtales sévères et des difficultés thérapeutiques.

L'hypothyroïdie comporte un risque de retard de développement fœtal et néonatal ; sont actuellement en cours d'évaluation le dépistage en début de grossesse des formes frustes, le rôle des anticorps anti-TPO et l'intérêt d'un traitement substitutif précoce.